劉麗杰，黃美琴

（1.北京市密云縣中醫(yī)醫(yī)院 急診科，北京 101500；2.上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海 202150）

2型糖尿病合并腦梗塞是2型糖尿病血管病變之一，其危險(xiǎn)性是非糖尿病者的2～5倍，致殘率、病死率高［1］。2008～2010年，筆者在傳統(tǒng)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)老年2型糖尿病合并腦梗塞的中醫(yī)臨床特點(diǎn)，加用傳統(tǒng)經(jīng)典方鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯治療本病37例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

74例均全部病例均為本院住院病人，有糖尿病史3～10年。隨機(jī)分為2組，2組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病情等差異均無顯著性（P均＞0.05），有可比性。對(duì)照組37例，男27例，女10例，平均年齡66.5歲；合并高血壓病者15例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱冠心?。?3例，同時(shí)合并高血壓病和冠心病9例；空腹血糖 ＞13.5mmol/L 7例，＜8.0mmol/L10例，兩者之間20例。中藥組37例，男25例，女12例，平均年齡67.5歲；合并高血壓病者18例，冠心病1例，同時(shí)合并高血壓病和冠心病8例；空腹血糖＞13.5mmol/L 8例，＜8.0mmol/L 10例，兩者之間18例。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

按1999年 WHO制定標(biāo)準(zhǔn)［2］確診為2型糖尿病，同時(shí)符合第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)CT或MRI確診為腦梗塞者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重，有嗜睡以上意識(shí)障礙者；②嚴(yán)重肝、腎功能疾患者；③隨訪不配合者。

1.3 分組與治療方法

1.3.1 鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯 懷牛膝30g，生赭石30g，生龜板 15g，生龍骨 15g，玄參 15g，天冬 15g，生杭芍15g，生麥芽 6g，生牡蠣 15g，川楝子 6g，茵陳 6g，甘草5g。

1.3.2 對(duì)照組 共37例，控制血糖水平，口服降糖藥物或應(yīng)用胰島素，同時(shí)合理控制飲食和進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，使空腹血糖維持在 6.0mmol/L～7.6 mmol/L，3餐后 2 h血糖控制在 8.0mmol/L～11.1 mmol/L，并穩(wěn)定血壓、抗凝、抗血小板聚集及對(duì)癥治療。

1.3.3 中藥組 37例，在上述西藥治療的基礎(chǔ)上加服鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯治療。每日1劑，200ml分早晚2次口服，有吞咽功能障礙者予鼻飼。

1.3.4 療程 2組均4周為1個(gè)療程，觀察1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)。

2 觀察指標(biāo)

2.1 安全性觀察

①生命體征，三大常規(guī)，水電解質(zhì)酸堿平衡；②心電圖或者心電監(jiān)護(hù)、肝腎功能；③詳細(xì)記錄不良反應(yīng)或副作用，并注意記錄過敏反應(yīng)。

2.2 療效性觀察

2.2.1 2組中醫(yī)癥狀積分變化 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)內(nèi)容［4］及國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急診科研協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［5］。

2.2.2 2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分和生活能力狀態(tài)評(píng)分的變化 參照中華醫(yī)學(xué)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［6］。生活活動(dòng)能力評(píng)定，采用 Barthel指數(shù)、ADL 量表積分方法［7］。

2.2.3 觀察2組空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）、血黏度、血脂、紅細(xì)胞聚集指數(shù)的變化。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1 中醫(yī)癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)

采用尼莫地平法［4］。

基本痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95％；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少65％ ～94％；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少35％ ～64％；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜35％。

3.2 神經(jīng)功能缺損療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［6］

基本治愈：自覺癥狀完全緩解，肌力提高2級(jí)以上，恢復(fù)Ⅳ～Ⅴ級(jí)，治療后功能缺損評(píng)分減少91％～100％；顯效：肢體活動(dòng)有明顯恢復(fù)，肌力提高 2級(jí)，但生活不能自理，治療后功能缺損評(píng)分減少46％ ～90％；有效：肢體活動(dòng)范圍和功能進(jìn)步，肌力較前提高1級(jí)，治療后功能缺損評(píng)分減少18％ ～45％，生化指標(biāo)有改善；無效：治療后功能缺損評(píng)分減少17％左右（無變化）或增加80％以上（惡化），臨床癥狀無變化或加重。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

5 結(jié)果

5.1 2組中醫(yī)癥狀積分變化（見表1）

表1 2組中醫(yī)癥狀積分療效比較±s）

表1 2組中醫(yī)癥狀積分療效比較±s）

注：與對(duì)照組比較：1）P＜0.05

組 別 n 基本痊愈 顯效 有效 無效 總有效率（％）對(duì)照組37 2 9 16 10 72.97中藥組 37 6 15 12 4 89.191）

5.2 2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分和生活能力狀態(tài)評(píng)分的變化（見表2）

表2 2組神經(jīng)功能缺損程度積分和生活能力狀態(tài)評(píng)分的比較±s）

表2 2組神經(jīng)功能缺損程度積分和生活能力狀態(tài)評(píng)分的比較±s）

注：與治療前比較：1）P＜0.05，2）P＜0.01；兩組治療后比較：3）P＜0.05，4）P＜0.01

組 別 n 神經(jīng)功能缺損評(píng)分/分 生活活動(dòng)能力評(píng)分/分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 37 13.63±4.78 8.70±4.781） 76.63±11.98 83.64±8.552）中藥組 37 13.71±5.19 4.19±3.572，3） 75.86±12.05 91.13±7.781，3）

5.3 2組血液流變學(xué)指標(biāo)即空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、血黏度、血脂（甘油三脂TG、總膽固醇 CHOL）、紅細(xì)胞聚集指數(shù)的變化（見表3）。

表3 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較±s）

表3 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較±s）

項(xiàng) 目治療前 治療后對(duì)照組（n=37） 中藥組（n=36） 對(duì)照組（n=37） 中藥組（n=36）FPG（/mmol－1L） 11.70±2.78 12.09±2.84 8.70±1.881） 7.59±1.342）3）HbA1C（/％） 9.70±1.89 9.79±2.07 7.96±1.361） 6.12±1.182）3）低切（/mpa.s） 9.65±1.25 9.71±1.29 8.40±1.171） 7.21±1.081）3）中切（/mpa.s） 5.54±0.80 5.57±0.88 4.70±0.541） 4.23±0.451）3）高切（/mpa.s） 4.73±0.75 4.68±0.71 4.50±0.69 4.13±0.521）3）血漿黏度（/mpa.s） 1.84±0.37 1.88±0.35 1.32±0.251） 1.14±0.271）3）TG（/mmol－1） 2.78±0.57 2.84±0.60 1.69±0.472） 1.45±0.322）3）CHOL（/mmol－1） 6.81±1.31 6.94±1.41 4.28±1.121） 4.06±1.082）3）紅細(xì)胞聚集指數(shù)（/Agrbe） 2.33±0.36 2.37±0.38 1.80±0.311） 1.70±0.272）3）

注：與治療前比較：1）P＜0.05，2）P＜0.01；2組治療后比較：3）P＜0.05，4）P＜0.01

6 討論

近年來，腦梗塞已成為危害老年人健康的一種常見病，特別是有DM的老年人，其并發(fā)腦梗塞的發(fā)生率更高于非 DM者3～4倍［8］。高血糖是糖尿病腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，“歐洲糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)協(xié)作組”指出，餐后血糖與大血管并發(fā)癥關(guān)系密切［9］，在長(zhǎng)期高糖狀態(tài)下，血漿纖維蛋白原增加，血黏度升高［10］，高血糖時(shí)老化紅細(xì)胞增多，聚集性增強(qiáng)，紅細(xì)胞瘀積、破裂［11］，易引起腦梗塞發(fā)生。

2糖尿病合并腦梗塞屬中醫(yī)學(xué)的“消渴”合并“中風(fēng)”范疇。從中醫(yī)學(xué)角度看，老年人肝腎精血隨人體年齡的增長(zhǎng)而漸漸減退，加之久病消渴，耗氣傷陰，氣陰兩虛，日久勢(shì)必導(dǎo)致肝腎陰虛，陰虛則血流遲緩，無以制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，無制化風(fēng)，則成“中風(fēng)”。其病因病機(jī)以消渴病的病機(jī)為基礎(chǔ)，以中風(fēng)病的發(fā)病為轉(zhuǎn)歸，以肝腎陰虛為本，陽(yáng)亢于上為標(biāo)，故治療以滋補(bǔ)肝腎之陰為主，平肝息風(fēng)為標(biāo)。

迄今為止，西醫(yī)治療仍以非糖尿病腦梗死治療原則為基本法則，療效不確切，缺乏規(guī)范的治療原則。相比較而言，中醫(yī)藥治療有悠久的歷史并積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，而且中醫(yī)藥治療有雙向調(diào)節(jié)作用，副作用較小，尤其在減輕或消除臨床癥狀方面有明顯的優(yōu)勢(shì)［12］。

鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯源于清代著名醫(yī)家主張中西醫(yī)匯通卻仍以“衷中”為主流的張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)的經(jīng)典方，主治肝腎陰虧，肝陽(yáng)上亢，氣血逆亂。方中懷牛膝歸肝腎之經(jīng)，重用以引血下行，質(zhì)潤(rùn)兼有補(bǔ)肝腎之效，為君藥；代赭石和龍骨、牡蠣相配，降逆潛陽(yáng)，鎮(zhèn)肝息風(fēng)，是為臣藥；龜板、玄參、天冬、白芍滋養(yǎng)陰液，以制陽(yáng)亢；茵陳、川楝子、生麥芽3味配合君藥清泄肝陽(yáng)之有余，條達(dá)肝氣之郁滯；甘草調(diào)和諸藥，與生麥芽和胃調(diào)中，防重墜之品礙胃，均為佐使。諸藥合用，共奏鎮(zhèn)肝息風(fēng)之效。

現(xiàn)代研究顯示，鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯對(duì)腦具有保護(hù)作用［13、14］。本研究根據(jù)老年糖尿病合并腦梗塞患者中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，運(yùn)用經(jīng)典方鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯，并觀察其療效。研究顯示，2組治療均能改善老年糖尿病合并腦梗塞患者臨床癥狀，減輕神經(jīng)功能缺損評(píng)分，提高生活能力狀態(tài)評(píng)分，改善血液流變學(xué)（P＜0.05），中藥組優(yōu)于對(duì)照組，尤其在對(duì)血脂和紅細(xì)胞聚集指數(shù)上（P＜0.01），中藥組療效更是明顯。本研究提示，肝腎陰虛是老年糖尿病合并腦梗塞的主要病機(jī)特點(diǎn)，鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯對(duì)老年糖尿病合并腦梗塞有較好療效，改變血液流變學(xué)即降低血糖、血黏度、血脂及紅細(xì)胞聚集指數(shù)，是鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯治療老年糖尿病合并腦梗塞的初步機(jī)理之一。

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