唐木濤，孫華斌，王修德，李奇慧，張惠彬，王 騫

隨著國(guó)內(nèi)外恐怖勢(shì)力的日益猖獗，涉及核與輻射的恐怖事件正逐步由潛在威脅變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)威脅。核與輻射恐怖事件主要包括使用放射性散布裝置、襲擊或破壞核設(shè)施、使用核武器或粗糙核裝置3種類型。其中放射性散布裝置又稱 “臟彈”，是將放射性物質(zhì)裝入常規(guī)爆炸裝置中,利用爆炸散布放射性物質(zhì),達(dá)到危害人員和污染環(huán)境的目的。它除了對(duì)襲擊地域人員產(chǎn)生輻射照射外,還會(huì)對(duì)環(huán)境造成較長(zhǎng)時(shí)間的放射性污染，誘發(fā)社會(huì)心理恐慌，造成災(zāi)難性后果。

1 “臟彈”恐怖襲擊的現(xiàn)實(shí)威脅

2002-05，美國(guó)司法部和聯(lián)邦調(diào)查局破獲了一起試圖在美國(guó)引爆“臟彈”的恐怖計(jì)劃，并逮捕了一個(gè)美籍“基地”組織成員阿卜杜拉·穆哈吉爾。2004-08，英國(guó)警方逮捕了一批企圖制造“臟彈”，計(jì)劃對(duì)包括希思羅機(jī)場(chǎng)高速鐵路在內(nèi)的數(shù)個(gè)英國(guó)境內(nèi)目標(biāo)發(fā)動(dòng)恐怖襲擊的恐怖嫌犯。2010-04，首屆核安全峰會(huì)在華盛頓開幕，其主要議題是討論核恐怖主義威脅。由此可見“臟彈”恐怖襲擊的危險(xiǎn)不僅存在，而且已由潛在威脅變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)威脅。特別由于“臟彈”具有放射性材料來(lái)源廣泛、制造工藝簡(jiǎn)單、成本低廉，能引起巨大社會(huì)效應(yīng)等特點(diǎn)，受到了恐怖分子的青睞。

1.1 放射性材料來(lái)源廣泛 目前放射源在工業(yè)、農(nóng)業(yè)、醫(yī)學(xué)等各領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，由于管理不善,許多放射源已處于完全失控狀態(tài)。國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)在2002年指出，世界上幾乎所有國(guó)家都擁有制造“臟彈”所需的放射性材料，有100多個(gè)國(guó)家缺少有效的管理措施，導(dǎo)致這些材料屢次被盜[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，包括被遺棄、盜竊的工業(yè)與醫(yī)用放射源，全世界每年都會(huì)有數(shù)百枚放射源失控[2]；截至2004年，我國(guó)放射源已有14萬(wàn)枚之多，由于管理不善,約2000枚放射源處于失控狀態(tài)[3]。正是由于世界上有如此多的失控源，給國(guó)際放射性材料走私提供了便利條件，據(jù)美國(guó)情報(bào)部門統(tǒng)計(jì)，從1991年至今，中亞地區(qū)已發(fā)生多起核燃料偷竊和走私案件，該地區(qū)已經(jīng)成為輻射物質(zhì)的走私市場(chǎng)，而買方大多數(shù)是國(guó)際恐怖集團(tuán)。這些失控和走私的放射源，都可能會(huì)輕而易舉地成為恐怖分子制作“臟彈”的原材料。

1.2 制造工藝簡(jiǎn)單 “臟彈”的制造方法與普通爆炸裝置相似，只需在常規(guī)炸彈中加上放射性物質(zhì)，既可制成炸彈、炮彈或其他爆炸裝置，也能與生化武器結(jié)合使用。

1.3 社會(huì)效應(yīng)巨大 “臟彈”恐怖襲擊不僅會(huì)產(chǎn)生同普通爆炸相同的破壞效應(yīng)，還會(huì)引起區(qū)域性放射性污染，人員受到照射。更有甚者，由于公眾對(duì)核與輻射的恐懼心理，可能會(huì)引起社會(huì)恐慌，長(zhǎng)期的放射性污染后果與社會(huì)恐慌遠(yuǎn)大于對(duì)人員的直接傷害，恐怖分子正是利用人們恐“核”心理而達(dá)到制造恐怖的目的。

2 “臟彈”恐怖襲擊的特點(diǎn)

“臟彈”恐怖事件在襲擊地點(diǎn)、致傷方式、恐怖效應(yīng)等方面具有新特點(diǎn)。從襲擊地點(diǎn)看，通常發(fā)生在城市人口密集區(qū)，其破壞作用同爆炸裝置本身的結(jié)構(gòu)、使用放射性核素的種類、放射性核素的活度以及被襲擊地點(diǎn)的環(huán)境條件和氣象因素等有關(guān)。其致傷方式除爆炸傷外，還會(huì)對(duì)人員產(chǎn)生輻射危害、對(duì)環(huán)境造成較長(zhǎng)時(shí)間的放射性污染，引起社會(huì)恐慌。

3 醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援對(duì)策

針對(duì)“臟彈”恐怖襲擊的特點(diǎn)以及可能造成的后果，研究其醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援對(duì)策，對(duì)最大限度地減少傷亡，避免或減少輻射照射，消除或降低公眾的恐慌心理是十分必要的。

3.1 應(yīng)急組織 目前，我國(guó)核應(yīng)急實(shí)行三級(jí)應(yīng)急組織體系，即國(guó)家核應(yīng)急組織、核電廠所在省（區(qū)、市）核應(yīng)急組織和核電廠營(yíng)運(yùn)單位應(yīng)急組織。我軍在總部、軍區(qū)設(shè)有“三防（核、化、生）”醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援隊(duì)、分隊(duì)。在發(fā)生“臟彈”恐怖襲擊事件時(shí)，他們都是醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援的專業(yè)骨干力量。

3.2 主要任務(wù) 同核與輻射事故早、中、晚期應(yīng)急階段劃分類似，國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)從響應(yīng)措施考慮，將恐怖襲擊應(yīng)急響應(yīng)分為營(yíng)救、恢復(fù)、重建三個(gè)階段[4]。本文主要探討營(yíng)救階段現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援對(duì)策，其主要任務(wù)是：搶救襲擊中遭受放射損傷和其它傷害的人員；指導(dǎo)公眾采取正確的防護(hù)措施，并提供必要的醫(yī)學(xué)應(yīng)急保障；向公眾提供醫(yī)學(xué)心理咨詢，防止或減輕事故對(duì)公眾的不良社會(huì)心理效應(yīng)與后果；開展事故狀態(tài)下人員受照劑量監(jiān)測(cè)和輻射危害評(píng)價(jià)；根據(jù)食品和生活飲用水放射性檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)實(shí)施各項(xiàng)控制措施。3.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援對(duì)策

3.3.1 現(xiàn)場(chǎng)展開 醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援人員在進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)前應(yīng)做好充分的防護(hù)，佩戴個(gè)人劑量計(jì)和輻射劑量報(bào)警儀，并設(shè)置合適的初始報(bào)警閾值。美國(guó)國(guó)家輻射防護(hù)和測(cè)量委員會(huì)建議，以100 μSv/h環(huán)境劑量率作為初始報(bào)警閾值[5]。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，根據(jù)事發(fā)地域的地理、氣象和輻射偵檢情況，劃分展開地域。展開地域的選擇應(yīng)從便于醫(yī)學(xué)救援的角度，在上風(fēng)向并盡量靠近水源的位置展開，初始應(yīng)急區(qū)域的劃分及醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援專業(yè)分組設(shè)置見圖1。

3.3.2 輻射偵察與劑量控制 輻射偵察與劑量控制主要由偵檢組負(fù)責(zé)，“臟彈”爆炸后，要及時(shí)查明并標(biāo)注不同等級(jí)污染地域，檢查人員、重要地區(qū)、水源、糧襪、蔬菜等污染程度，主要任務(wù)包括：①對(duì)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)展開地域進(jìn)行輻射偵察，選擇有利地域展開；②對(duì)進(jìn)入分類組的傷員進(jìn)行放射性污染檢查，指導(dǎo)收容分類；對(duì)洗消后的人員進(jìn)行洗消效果檢查，使之達(dá)到人體表面放射性污染控制水平；對(duì)進(jìn)出污染區(qū)人員進(jìn)行劑量監(jiān)測(cè)和污染檢查；③進(jìn)行放射性核素識(shí)別，指導(dǎo)救治組正確使用抗輻射藥物；④對(duì)食物、飲水和醫(yī)療器械、藥品等，檢查有無(wú)放射性污染，并經(jīng)消除處理后，做出能否食用或使用的建議；⑤對(duì)疑有放射性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)的人員進(jìn)行內(nèi)污染檢測(cè)，包括測(cè)定甲狀腺、血、尿及糞等的放射性活度，并決定是否采取相應(yīng)的內(nèi)污染處理措施；⑥收集相關(guān)檢材，以備上級(jí)救治機(jī)構(gòu)監(jiān)定確認(rèn)或作后期劑量估算。應(yīng)急任務(wù)結(jié)束后，對(duì)應(yīng)急人員和設(shè)備進(jìn)行放射性污染監(jiān)測(cè)，如果必要，進(jìn)行去污處理。

圖 1 初始應(yīng)急區(qū)域的劃分與醫(yī)學(xué)專業(yè)分組設(shè)置

3.3.3 傷員分類 傷員分類就是根據(jù)傷情需要和醫(yī)療后送條件，區(qū)分傷病的輕重緩急，確定救治、洗消和后送的先后順序，保證危重傷員得到優(yōu)先救治，輕傷員得到留治，放射性污染傷員得到洗消?？筛鶕?jù)傷員的初期癥狀、體征、外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)等初步估算早期劑量，對(duì)大劑量受照者盡早服用抗輻射藥物。分類工作需要至少1名輻射劑量檢測(cè)員參與，以區(qū)分是否有放射性污染以及污染程度。針對(duì)“臟彈”恐怖襲擊的特點(diǎn)，傷員可分為：①優(yōu)先處置的傷員：如內(nèi)臟破裂、嚴(yán)重休克、窒息和大血管損傷、嚴(yán)重呼吸困難等，此類傷員經(jīng)分類組緊急處置后必須迅速送往救治組進(jìn)行急救，病情穩(wěn)定后可送后送組準(zhǔn)備醫(yī)療后送，傷員體表或內(nèi)污染情況可根據(jù)傷情，決定在洗消組、后送途中或醫(yī)院進(jìn)行去污；②可直接后送的傷員：此類傷員傷情不急而又需進(jìn)一步治療，可直接后送或稍做一些處置后后送，如中度放射病、中度燒傷、一般骨關(guān)節(jié)傷等；③觀察與留治的重傷員：此類傷員生命已垂危，治愈希望不大，應(yīng)視情況給予護(hù)理、減少痛苦等措施，如腦型、腸型放射病、極重度沖擊傷等；④可治愈的傷員：此類傷員傷情較輕，在較短的留治期限內(nèi)可治愈，可送往救治組留治，如面積不大的輕度燒傷，輕微的軟組織傷等；⑤需洗消的傷員：此類傷員體表受到放射性污染，若僅受到體外污染，無(wú)其它損傷可直接送洗消組，其他人員應(yīng)根據(jù)放射性污染程度以及傷情確定洗消、救治或后送的先后順序。

3.3.4 傷員洗消 “臟彈”恐怖襲擊時(shí)，除距離爆點(diǎn)較近的人員可能造成嚴(yán)重體表污染需要立即去污，或造成嚴(yán)重內(nèi)外照射需要立即采取醫(yī)學(xué)緩解措施外，通常不會(huì)對(duì)人員造成急性放射病或致命傷害。對(duì)確需洗消的傷員，按如下原則進(jìn)行：①首先脫去受污染者的外衣，這通常能去掉大部分表面污染，脫下的衣物應(yīng)放置在密閉容器中，并標(biāo)注姓名，然后根據(jù)污染范圍和傷員的健康狀況，進(jìn)行局部洗消或全身淋浴，如懷疑有吸入照射，可用干凈的棉簽從鼻孔取樣，以備分析；②根據(jù)偵檢組標(biāo)出的放射性污染部位確定洗消的先后順序：若傷口有放射性污染，應(yīng)優(yōu)先處理傷口，可用生理鹽水或絡(luò)合劑反復(fù)沖洗，對(duì)難以去除的污染，可考慮擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)切除；對(duì)未破損的皮膚去污，應(yīng)按順序進(jìn)行，先輕度污染部位，后重度污染部位，防止交叉污染[6]，要特別注意手部、尤其是指甲溝、手指縫部位的去污，并盡量避免清潔部位受到污染；③熱水可使血管充血從而增加皮膚對(duì)污染物的吸收，冷水可使皮膚毛孔收縮而將放射性污物陷在里面，因此洗消時(shí)要用溫水，必要時(shí)可根據(jù)放射性核素的種類結(jié)合使用相應(yīng)的絡(luò)合劑；④放射性污染可通過呼吸道、消化道、傷口和皮膚黏膜等途徑進(jìn)入體內(nèi)，造成內(nèi)照射損傷，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位如眼、耳、鼻、口腔等的清洗；⑤未破損的皮膚是防止內(nèi)污染的有效屏障，因此洗消過程中用力要適當(dāng)，特別是在理發(fā)、剃須等時(shí)防止劃破皮膚，加重內(nèi)污染。

一般來(lái)說，在應(yīng)急現(xiàn)場(chǎng)做到完全去污是不可能的，因?yàn)榭傆行┓派湫晕镔|(zhì)會(huì)附著在皮膚表面，通常情況下，如果能將放射性污染水平降低到本底水平的2倍就足夠了。在應(yīng)急情況下，如果測(cè)量?jī)x器指示去污已不可能再有成效時(shí)，洗消工作就應(yīng)終止。

3.3.5 傷員急救 在“臟彈”恐怖襲擊的現(xiàn)場(chǎng)急救中，救治放射損傷和放射性復(fù)合傷是急救組特有的任務(wù)。襲擊中發(fā)生的非放射損傷如燒傷、窒息、出血、休克、創(chuàng)傷、骨折等，與一般醫(yī)學(xué)救治無(wú)明顯的差別，可按常規(guī)醫(yī)學(xué)救治體系、程序和方法進(jìn)行。而放射損傷有其特殊的病程，需專門的診治理論、技術(shù)、設(shè)施及經(jīng)驗(yàn)，因此可按照核事故應(yīng)急三級(jí)醫(yī)療救護(hù)體系來(lái)進(jìn)行。①進(jìn)行一級(jí)分類診斷：對(duì)具有生命威脅傷員實(shí)施急救處理，如通氣、止血、包扎、固定等，對(duì)疑有過量照射者，盡早酌情給予抗放藥或阻吸收藥；②對(duì)放射損傷傷員，根據(jù)皮膚放射反應(yīng)、腹瀉、嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間和次數(shù)以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，初步確定放射病的分型及分度，輕、中度放射損傷傷員送二級(jí)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)；重度放射病或放射性復(fù)合傷傷員送三級(jí)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)治療；普通傷員送當(dāng)?shù)仄胀ㄡt(yī)院治療；③對(duì)人員內(nèi)污染超過規(guī)定的劑量限值時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取催吐、洗胃、阻吸收、促排等措施；④對(duì)生命垂危、治愈希望不大的傷員，視情況給予護(hù)理、減少痛苦等措施；⑤對(duì)癥狀輕微、短期內(nèi)可治愈的傷員實(shí)施觀察留治；⑥盡可能收集、留取可供人員受照劑量估算的物品和生物樣品，為進(jìn)一步診斷提供參考依據(jù)。3.3.6 心理疏導(dǎo) 由于電離輻射看不見摸不著，公眾普遍存在恐懼心理，加之部分公眾受到爆炸損傷和意外照射，可能出現(xiàn)不同程度的心理和生理反應(yīng)，如失眠、胃腸不適、記憶力減退等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心理應(yīng)激損傷，導(dǎo)致救援現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生混亂，并在一定程度上加重傷員的傷情和影響傷員的恢復(fù)。因此對(duì)公眾進(jìn)行宣傳教育和健康咨詢，有利于消除緊張和恐懼心理，減輕事故造成的社會(huì)心理影響和不良后果。①加強(qiáng)科普宣傳，普及電離輻射對(duì)人體危害知識(shí)和基本醫(yī)學(xué)防護(hù)措施，使公眾對(duì)輻射危害有一個(gè)科學(xué)而全面的認(rèn)識(shí)，減少神秘感；②對(duì)公眾進(jìn)行良性的心理暗示，讓公眾知道暫時(shí)的心理應(yīng)急障礙不需要復(fù)雜的治療措施和設(shè)備，只需加強(qiáng)自身心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)，使自己的身心始終處于良好的功能狀態(tài)，即可很快恢復(fù)；③創(chuàng)造一個(gè)良好的休息環(huán)境，在警戒區(qū)外設(shè)置臨時(shí)休息區(qū)，使其暫時(shí)脫離受照射危險(xiǎn)，這種放松和休息對(duì)心理上的康復(fù)有很好的作用；④對(duì)于嚴(yán)重心理障礙傷員，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜藥物。

對(duì)于“臟彈”恐怖襲擊，醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援的目的是為公眾提供醫(yī)療救助，使公眾盡量避免或減少輻射照射，防止確定性效應(yīng)的發(fā)生，降低隨機(jī)性效應(yīng)的發(fā)生概率，并對(duì)公眾進(jìn)行心理疏導(dǎo)，盡快將被襲擊地域恢復(fù)到正常狀態(tài)。近年來(lái)，軍隊(duì)“三防醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援隊(duì)”在處置核與輻射恐怖事件中發(fā)揮了重要作用，特別是在2008年奧運(yùn)會(huì)核化生恐怖的現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)處置，抗震救災(zāi)中泄漏輻射源的安全排查中，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。本文從國(guó)內(nèi)外涉及核與輻射恐怖襲擊的現(xiàn)狀出發(fā)，總結(jié)了目前“臟彈”恐怖襲擊的現(xiàn)實(shí)威脅，并對(duì)“臟彈”恐怖襲擊的現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)救援問題進(jìn)行了探討，可為應(yīng)急管理與決策提供參考。

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