張德志

當前，腹部急診手術病人中高血壓病人有增多趨勢，據(jù)報道，其發(fā)生率高達20%。在其治療中，合理麻醉可降低心肌氧耗和減輕心臟負擔，預防心肌缺血、心力衰竭和腦血管意外等并發(fā)癥，使病人安全渡過手術期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選腹部急診手術患者32例，其中男15例，女17例，年齡48～66歲，平均年齡56.5歲;均為慢性膽囊炎、膽囊結石患者，其中慢性膽囊炎患者20例，膽囊結石患者12例。所有患者經(jīng)心血管內科確診為原發(fā)性高血壓，并符合診斷標準。部分患者有高血壓病史，高血壓史1～30年。

1.2 麻醉處理 在全麻下急診手術，術前30 min肌肉注射咪唑安定3～5mg，東莨菪堿0.3mg。誘導前給予尼哌替啶50mg，非那根25mg。入室后，用芬太尼2～3kg，異丙酚1.5mg/kg靜脈誘導行氣管插管。誘導后30min，靜脈滴注20g/L硝酸甘油10～20g/kg維持麻醉，保持血壓平穩(wěn)。術畢停用靜吸麻醉藥后，用艾司洛爾0.4～1.2g/kg維持拔管血壓及心率穩(wěn)定。觀察用藥后0、5、20、30 min收縮壓 (SBP)、舒張壓 (DPB)、心率 (HR)的變化。

2 結果

32例高血壓病人麻醉用藥后5min，收縮壓、舒張壓、心率顯著下降。收縮壓于20min后回升到原來水平，心率于30min回升到原來水平，舒張壓一直下降。具體情況見表1。全部患者順利拔管和送回病房。

表1 誘導時用藥后SBP、DBP、HR的變化 ()Table 1 Induction after treatment SBP，DBP，HR changes

表1 誘導時用藥后SBP、DBP、HR的變化 ()Table 1 Induction after treatment SBP，DBP，HR changes

用藥后時間 (min) SBP(kPa) DBP(kPa) HR(次/min)23.6±1.9 15.2±0.8 79±6520.2±0.8 12.2±0.5 72±520 22.5±1.6 10.6±0.9 74±7030 21.6±1.8 11.2±1.9 78±7

3 討論

由于各種原因的影響，當前人民的身體狀態(tài)越來越差，導致目前合并有高血壓的腹部急診手術病人越來越多，給手術和麻醉帶來了許多安全隱患。

我們知道，此類患者常常合并有冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺血、低氧血癥等并發(fā)癥，手術風險很大，手術需要慎之又慎，比如一些患者術中血壓控制水平應參照病人術前血壓水平，血壓過高或過低均會增加心肌耗氧量，使圍術期心肌梗死發(fā)病率升高［1］。同時患者麻醉期誘發(fā)或加重心肌缺血的原因很多，麻醉本身也是重要因素之一，可直接影響心臟功能［2］。此外，麻醉誘導后如麻醉過淺作喉鏡窺視及氣管插管;拔管及氣管內吸痰等操作;術中麻醉過淺而手術刺激強烈;鎮(zhèn)痛藥和全麻藥抑制呼吸中樞、呼吸道不通暢、氣管插管操作時間過長等均可使血壓繼續(xù)增高［3］。

我們認為，麻醉管理不論選用何種麻醉方法，其基本原則是盡可能維持血壓接近于平時可耐受的水平，保證心、腦、腎等重要臟器灌注良好，防止高血壓或低血壓所致的并發(fā)癥［4］。麻醉期間除密切監(jiān)測血壓外，還應監(jiān)測心電圖，必要時應作中心靜脈壓或直接動脈壓監(jiān)測。全麻誘導和氣管插管階段是最易發(fā)生血壓急劇改變且易發(fā)生各種意外的危險時刻，尤其要加強管理。

為此我們建議全麻誘導以芬太尼為主，鎮(zhèn)靜藥的用量以患者能入睡即可。通常認為術后1～4h和9～12h是心肌缺血發(fā)生高峰期。術中血壓輕度下降，未必需要處理;若同時伴心率減慢，尚有利于心肌氧的供需平衡和儲備，甚至可使原有ST段下移得到明顯改善。實驗證明僅靠加深麻醉控制高血壓易引起心肌抑制動脈缺血及術后低血壓，故非最佳手段［5］。范圍較小的手術，可選用局部麻醉或神經(jīng)叢阻滯，但術前應充分鎮(zhèn)靜，阻滯須完善，避免因情緒緊張或鎮(zhèn)痛不完善而致血壓急劇升高，局麻藥中不宜加用腎上腺素。從現(xiàn)有的麻醉藥來看，采用靜吸復合麻醉，效果較為滿意，即在以芬太尼、異丙酚、肌松藥組成的靜脈復合麻醉基礎上，輔以異氟醚吸入。術中加強對收縮壓、舒張壓、心率等指標的監(jiān)測，保持患者處在一個合理的狀態(tài)下，出現(xiàn)意外情況，需要積極進行處理。

總之，在麻醉處理中，維持高血壓病人心血管系統(tǒng)和血流動力學穩(wěn)定，對病人順利度過麻醉期有重要作用和的臨床意義，也是圍麻醉期管理的關鍵。

1 鄧碩曾，黃維勤，尹術舟.脫泵冠狀動脈搭橋術的麻醉處理 ［J］.臨床麻醉學雜志，2003，19(6):379.

2 于欽軍，李立環(huán)，王偉鵬，等.臨床心血管麻醉實踐 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:258.

3 屠偉峰，戴建強.非心臟手術老年患者圍術期心肌缺血的預防和防治 ［J］.臨床麻醉學雜志，2003，19(7):434－436.

4 盛卓人.提高心血管患者圍手術期處理水平 ［J］.中國實用外科雜志，2000，20(4):195－197.

5 王鳳學.圍術期心肌缺血 ［J］.臨床麻醉學雜志，2002，18(6):503－505.