方團育,高勇義,何揚利,陳道雄

(海南省人民醫(yī)院,?？?570311)

甲狀腺功能減退癥(甲減)可累及全身多個器官,臨床表現(xiàn)為癥狀多,起病隱匿,進程緩慢,同時伴有多個臨床指標異常,易造成誤診[1]。本文對我院10年來收治的甲減患者進行臨床特征分析,了解首診科室情況,為臨床工作提供指導依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 排除心臟疾病所致心功能不全、嚴重肝腎功能不全、低蛋白血癥、結(jié)核、腫瘤、其他免疫系統(tǒng)性疾病及藥物性甲減后,回顧分析 1999年 1月～2009年 1月入住我院成人甲減患者 181例,女124例、男 57例,年齡 18 ～ 92(48.42 ±14.22)歲 ,病程 1個月 ～40(3.00±5.41)年。繼發(fā)性甲減 56例,其中席漢綜合征 13例,垂體腫瘤及放療后 9例,垂體手術(shù)后 23例,其他 11例;原發(fā)性甲減 125例,其中甲亢術(shù)后 18例,131I治療后 28例,橋本甲狀腺炎64例,其他 15例。

1.2 方法 比較原發(fā)性與繼發(fā)性甲減的臨床表現(xiàn),包括怕冷 、乏力 、浮腫 、嗜睡 、懶言、惡心、嘔吐、閉經(jīng)等。檢測血氯、血鈉、血紅蛋白 (Hb)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、心肌酶(AST、LDH、CK)、甲狀腺功能 (TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TRAb)等生化指標。同時調(diào)查患者的首診科室。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS10.0軟件進行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料應(yīng)用 χ2檢驗,計量資料應(yīng)用 t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀比較 見表 1。原發(fā)性甲減更容易出現(xiàn)怕冷、乏力、浮腫、懶言、甲狀腺腫大,繼發(fā)性甲減惡心、嘔吐、閉經(jīng)等癥狀更常見(P＜0.05)。

2.2 兩組生化指標及甲狀腺功能比較 見表 2、3。相關(guān)性分析顯示,原發(fā)性甲減 CK與 TSH呈正相關(guān)(r=0.383,P＜0.05);繼發(fā)性甲減 CK與 TSH無明顯相關(guān)(r=0.246,P＞0.05)。

2.3 首診科室 首診科室在內(nèi)分泌科 137例(75.5%),心內(nèi)科20例(11.0%)、綜合病房9例(5.0%)、腎內(nèi)科 4例 (2.2%)、消化內(nèi)科 4例(2.2%)、血液科 3例 (1.6%)、神經(jīng)內(nèi)科 2例(1.1%)、傳染科及婦科各 1例(0.5%)。

表1 原發(fā)性甲減與繼發(fā)性甲減的臨床癥狀比較[例(%)]

表2 原發(fā)性甲減與繼發(fā)性甲減的生化指標比較()

表2 原發(fā)性甲減與繼發(fā)性甲減的生化指標比較()

組別 Hb(g/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)血鈉(mmol/L)血氯(mmol/L)CK(U/L) LDH(U/L)AST(U/L)原發(fā)性甲減組 117.0±21.61.95±1.996.69±6.06 2.15±3.76 4.94±9.05 139.7±12.3 100.0±10.8673.06±987.95246.47±149.9559.36±96.01繼發(fā)性甲減組 117.6±18.11.99±1.686.20±1.95 1.60±0.50 4.30±1.60 126.5±10.2 90.3±9.73183.71±60.43231.87±149.2150.96±33.25 t 0.175 0.131 0.591 1.089 0.525 6.990 5.741 3.698 0.606 0.637 P 0.861 0.896 0.555 0.278 0.600 0.000 0.000 0.000 0.545 0.525

表3 原發(fā)性甲減與繼發(fā)性甲減甲狀腺功能的比較()

表3 原發(fā)性甲減與繼發(fā)性甲減甲狀腺功能的比較()

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3 討論

甲減從病因上可分為原發(fā)性及繼發(fā)性,原發(fā)性主要由原發(fā)于甲狀腺本身疾病所致,而由于腺垂體分泌的促激素不能滿足人體需要累及到甲狀腺出現(xiàn)繼發(fā)性甲減,常伴有性腺及腎上腺功能減退。兩者由于病因不同,導致臨床特征也有所不同。從臨床表現(xiàn)上看,由于腺垂體功能減退常伴有性腺功能及腎上腺功能減退,且性腺功能改變在先,其次為甲狀腺功能,再到腎上腺功能改變[2],故繼發(fā)性甲減常伴有閉經(jīng)、低鈉、低氯等,而原發(fā)性甲減閉經(jīng)、低鈉、低氯等情況少見;由于低鈉、低氯的存在,多數(shù)繼發(fā)性甲減患者常有惡心、嘔吐表現(xiàn)。生化指標方面,兩者的 CHOL及 LDL-C均升高,但無統(tǒng)計學差異,可能與兩者的甲狀腺激素水平均減低有關(guān)[3]。甲減患者常有心肌酶升高,尤以 CK升高更為顯著,其機理目前不十分明確,可能為甲減時全身組織細胞核酸、蛋白質(zhì)合成、代謝及酶系統(tǒng)的活性均減弱,心肌細胞間有黏蛋白及酸性黏多糖沉淀,心肌張力減退,心臟松弛,心肌假性肥大,心肌纖維間質(zhì)黏液性腫脹,以致變性壞死,導致心肌酶自細胞內(nèi)溢出,從而使血清心肌酶升高[4]。而本研究表明,CK的改變在原發(fā)性甲減明顯,在繼發(fā)性甲減上并不明顯,原發(fā)性甲減 CK與 TSH呈正相關(guān),而繼發(fā)性甲減由于其病因機理關(guān)系,TSH降低,因此 CK在繼發(fā)性及原發(fā)性甲減的不同可能與 TSH的高低有一定關(guān)系。本研究顯示,原發(fā)性甲減好發(fā)于女性,且相當部分與甲亢術(shù)后或131I治療后有關(guān),而繼發(fā)性甲減男女發(fā)病率相當,且女性發(fā)病常與產(chǎn)后大出血、席漢氏綜合征有關(guān),男性多見于垂體瘤術(shù)后或伽瑪?shù)吨委熀?這些基礎(chǔ)原因的不同可能影響到臨床癥狀、血脂、心肌酶等臨床指標。

本調(diào)查顯示,除了內(nèi)分泌科,甲減患者首診科室還常見于以下科室:①心內(nèi)科:患者常因竇性心動過緩或心肌酶譜升高首診心內(nèi)科,老年患者伴有不典型胸悶時,易被誤診為冠心病[5];②腎內(nèi)科:患者常伴有浮腫、高脂血癥等,易被誤診為腎炎或腎病綜合征;③血液科:大部分甲減患者伴有貧血,多以輕、中度貧血為主,常被收治到血液科;④神經(jīng)內(nèi)科:繼發(fā)性甲減患者有時因為嚴重低鈉、低氯引起神志改變或昏迷而收入神經(jīng)內(nèi)科。⑤消化內(nèi)科或傳染科:甲減常伴有惡心、嘔吐,且有 AST升高,因此被誤診為胃炎或肝炎而收治到消化內(nèi)科或傳染科?？梢娂诇p患者臨床癥狀多且無特異性,累及器官多,易造成誤診。因此臨床醫(yī)生在接診時應(yīng)熟知甲減的臨床表現(xiàn)、特點,診斷過程中應(yīng)拓展思維,不能僅限于入住?？萍膊〉脑\治,還應(yīng)及時行甲狀腺功能檢查。

[1]李俊霞.老年原發(fā)性甲狀腺功能減退癥 18例誤診原因分析及對策[J].山東醫(yī)藥,2007,47(29):76.

[2]劉玉英,巴建明,陸菊明.垂體前葉功能減退癥 88例回顧性分析[J].臨床內(nèi)科雜志,1999,16(1):43.

[3]劉玉波.替代療法對甲減患者血脂及心肌酶譜的影響[J].山東醫(yī)藥,2010,50(6):56-57.

[4]白耀.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥[M]//史軼蘩.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學.北京:科學出版社,1999:1043-1051.

[5]何揚利,方團育,馮光球,等.甲狀腺功能減退癥誤診為急性心肌梗死 1例分析[J].中國誤診學雜志,2009,9(34):8446-8447.