楊利斌 宗海斌 董玉珍 楊素敏

【摘要】 目的 探討cage聯(lián)合椎弓根螺釘在不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥治療中的臨床療效。方法 對17例不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥患者采取后路椎管減壓和椎弓根螺釘固定,椎間隙植碎骨融合,從一側(cè)由后斜向前呈45°置入cage。結(jié)果 隨訪15~28個月(平均21個月)。癥狀改善率82.4%,椎體融合率88.2%。3例椎間隙高度丟失1~1.5 mm,3例出現(xiàn)固定相鄰上或下腰椎不穩(wěn)。未出現(xiàn)螺釘松動、斷裂及cage明顯后移。術(shù)后3例椎體滑移基本矯正,2例滑移小于1.5 mm。結(jié)論 cage聯(lián)合椎弓根螺釘治療不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥,癥狀改善明顯,能有效復(fù)位椎體及恢復(fù)椎間隙高度,穩(wěn)定椎體,提高融合率,是一種有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】椎管狹窄;腰椎不穩(wěn);內(nèi)固定;脊柱融合術(shù)

Application of interbody fusion and pedicle screw in the instability of lumbar spinal stenosis

YANG Libin,ZONG Haibin,DONG Yuzhen,et al.Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital,Xin xiang Medical College,xin xiang,weihui 453100,China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of interbody fusion cage and pedicle screw in the treatment of instability lumbar spinal stenosis.Methods 17 cases of instability with lumbar spinal stenosis recieved posterior spinal decompression and pedicle screw fixation,implanted bone fragments within the intervertebral fusion,and interbody fusion cage was implanted from the side of the vertebral body,from back tofront by 45°.Results The period followup was 1528 months(averaged 21 months)and there were 82.4% of patients symptoms improved and 88.2% of patients were vertebral fusion.There were 3 cases of intervertebral space height lost for 1~1.5 mm and were 3 cases oflumbar spine unstable in the adjacent fixed lumbar.All the patients were without internal fixation loosening and rupture.After the operation,there were three cases with vertebral slip the basic correction and two cases of slippage are less than 1.5 mm.Conclusion It is a safe and effective method to treat unstable lumbar spinal stenosis by pedicle screws and interbody fusion cage,and can significantly improve the symptoms,effectively reset the vertebral body and restore intervertebral height,stable vertebral body,improve the rate of interbody fusion.

【Key words】Spinal stenosis;Lumbar instability;Internal fixation;Spinal fusion

腰椎管狹窄和腰椎不穩(wěn)是腰腿痛常見原因,隨著對腰痛的研究,不穩(wěn)定性腰椎管狹窄的癥狀改善、功能重建及脊柱穩(wěn)定性的維持越來越受到重視,但其手術(shù)治療方案仍有較大爭議。2006年3月至2008年4月,筆者對17例不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥患者采取后路椎管減壓和椎弓根螺釘固定,椎間隙植入碎骨和單枚cage(螺紋式中空、多孔柱狀融合器)融合,取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例,男10例,女7例,年齡39~65歲,平均51.3歲。病程5~84月,平均19個月。L3~4 2例,L4~57例,L5~S1 5例,L3~4、452例,L3~4、4~5狶5~S11例。17例術(shù)前均有間歇性跛行(小于200 m)、腰痛和(或)下肢麻痛癥狀。 有大小便功能障礙1例,直腿抬高及加強試驗陽性6例,痛覺感覺減退6例,癥狀和體征在單側(cè)11例,雙側(cè)6例。動力位X線片示17例相鄰運動節(jié)段椎體角度活動差異均超過11°,其中L4~5與L5~S1間角度活動差異超過15°,椎體前后緣不同程度骨贅,9例椎間隙不同程度變窄,5例腰椎向前滑移超過3 mm。

1.2 手術(shù)方法 全麻成功后,俯臥位于脊柱手術(shù)架上。取后正中切口,顯露病變椎體節(jié)段,確定椎弓根進針點,在C型臂X線機監(jiān)測下置入椎弓根螺釘。根據(jù)狹窄部位分別進行全椎板切除、半椎板切除減壓或節(jié)段性椎板擴大開窗減壓。單純單節(jié)段或者多節(jié)段狹窄是由關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚和黃韌帶增生造成的,切除增生部分,擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管,保留沒有壓迫或未形成椎管狹窄的部分椎板。徹底解除神經(jīng)根和馬尾的壓迫,充分減壓滿意后,安放釘棒系統(tǒng)并先適當撐開椎間隙,對滑移椎體復(fù)位。將神經(jīng)與硬膜囊用神經(jīng)拉鉤分別牽向一側(cè),鉸刀切除突出的髓核組織及終板,在相鄰椎體的相對面修出出血的骨面,攻絲絲攻,測量椎間隙高度及矢狀面深度,在椎間隙內(nèi)植入適量的、大小約2~3 mm碎骨,然后將合適大小、中間填滿自體骨的cage從一側(cè)后斜向前呈45°置入椎間隙,cage離椎體后緣大于5 mm。松開螺釘帽,通過椎弓根螺釘椎間隙適當加壓固定。清除游離于椎間隙內(nèi)碎骨后于神經(jīng)根周圍注入玻璃酸鈉預(yù)防神經(jīng)粘連,常規(guī)閉合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后切口引流24~48 h,使用抗生素3~5 d,使用脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物。術(shù)后第1天開始雙下肢屈伸及直腿抬高鍛煉,3~5 d開始腰背肌鍛煉,1周后開始適當下床活動,1個月后逐漸開始一般活動及恢復(fù)性訓(xùn)練,3個月內(nèi)避免過度屈伸和旋轉(zhuǎn)腰部。6~7個月后基本恢復(fù)正?；顒?避免過重體力勞動。

2 結(jié)果

隨訪15~28個月,平均21個月。術(shù)后17例間歇性跛行癥狀消失,14例腰腿痛癥狀明顯改善;3例出現(xiàn)固定相鄰上或下腰椎不穩(wěn),腰部輕度疼痛,非術(shù)前疼痛部位,患者總體感覺滿意;1例大小便障礙患者癥狀好轉(zhuǎn);椎體融合率88.2%。2例骨質(zhì)疏松和1例嚴重肥胖患者椎間隙高度丟失1~1.5 mm,無相應(yīng)癥狀。17例未出現(xiàn)螺釘松動、斷裂及cage明顯后移,椎間隙及脊髓無感染,術(shù)后3例椎體滑移基本矯正,2例滑移小于1.5 mm。

3 討論

腰椎管狹窄癥患者椎體不穩(wěn)定的判斷未達成統(tǒng)一認識,大多是通過測量動態(tài)位(前屈、后伸)X線片上椎體水平位移或角度變化確定的。本組手術(shù)指征:①具有明顯腰背疼痛、脊髓神經(jīng)根或馬尾受壓或牽拉的癥狀,保守治療差;②CT或MRI上改變:椎體前后緣不同程度增生,小關(guān)節(jié)重疊加大、模糊或肥大,椎間盤突出,節(jié)段性腰椎位移,脊髓及神經(jīng)根受壓等,伴或不伴椎間隙變窄;③側(cè)位X線片上示:腰椎向前滑移>3 mm或過伸、過屈側(cè)位片上椎間隙角度活動差異≥11°,L4~5與L5~S1間角度活動差異≥15°。

對腰椎不穩(wěn)定性節(jié)段進行脊柱融合沒有明顯的爭議,但在融合方法方面則爭議很大。目前脊柱融合方法很多,各有優(yōu)缺點。采用后外側(cè)融合術(shù),雖在關(guān)節(jié)突、橫突血運豐富部位融合率較高,但手術(shù)剝離范圍大,軟組織創(chuàng)傷較重,融合面積大,植骨量大,其融合部位僅限于后柱,融合點距離脊柱負重力線較遠,對脊柱穩(wěn)定性控制較差;采用后方入路融合術(shù),可切除椎間盤組織、進行椎間融合,對增生、退變的椎板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突進行處理,清楚暴露硬膜囊及神經(jīng)根,做到充分減壓,但單純植髂骨或腓骨融合后出現(xiàn)長期取骨處疼痛,髂骨骨折,局部感染及植骨吸收等。筆者采用后方入路減壓融合,椎體融合率88.2%,對只有一側(cè)根性癥狀的患者,采用半椎板切除或節(jié)段性椎板擴大開窗減壓;對雙側(cè)根性癥狀的患者采用全椎板減壓,同時行側(cè)隱窩和神經(jīng)根管的徹底減壓,以解除馬尾和神經(jīng)根壓迫,切除椎間盤,椎間植入一定量顆粒骨,并從一側(cè)后斜向前呈45°置入中間填滿自體骨的cage,一方面cage使椎間隙有良好的支撐,維持椎間高度,術(shù)后立刻穩(wěn)定,有利于早期下床活動,節(jié)省植骨量;另一方面中間植入的碎骨主要為減壓時切除的椎板、關(guān)節(jié)突等,保證了有效的植骨面積和充足的植骨量,避免再次取骨后的并發(fā)癥,且植入的碎骨有利于椎體融合。黨耕町等[1]認為自體顆粒松質(zhì)骨融合率(93.5%)較條狀塊高。有研究表明[2],植入顆粒骨成骨好的原因是:①顆粒狀骨體積小,易于血管盡快長入,表面積大,表面存活細胞較多,有利于釋放更多的細胞生長因子,從而發(fā)揮骨誘導(dǎo)作用;②顆粒骨可使宿主骨更容易向移植骨爬行替代;③移植骨的順應(yīng)性或彈性在載荷作用下可發(fā)生形變,刺激骨生長。

對不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥行椎板切除減壓植骨融合的同時是否使用內(nèi)固定,意見不一致。傳統(tǒng)的單純?nèi)诤闲g(shù)不能獲得即刻穩(wěn)定,同時失敗率高達40%[3]。陳亮等[4]報道,在單純cage融合術(shù)中沉陷率高達75%,而同期行后路內(nèi)固定的只有20%出現(xiàn)沉陷。Rathonyi等[5]認為單獨采用椎間融合器不能提供良好的后伸和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定,后路附加內(nèi)固定能提高初始穩(wěn)定性,降低因不穩(wěn)導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生率,防止植骨退出,顯著增強軸向承壓強度,且能提高抗扭轉(zhuǎn)能力。通過cage與椎弓根螺釘聯(lián)合應(yīng)用,可進行椎間隙撐開和壓縮,對滑移椎體復(fù)位,減少cage后移可能,最大限度地避免了單純植骨支撐的骨塊吸收、椎間隙塌陷,能提供良好的植骨融合環(huán)境,提高植骨融合率,有助于維持腰椎前凸,穩(wěn)定病變節(jié)段,患者可早期下地活動。本組17例未出現(xiàn)cage明顯后移和螺釘松動現(xiàn)象,癥狀改善滿意。盡管3例出現(xiàn)椎間高度丟失,其中2例考慮骨質(zhì)疏松明顯,術(shù)中部分終板骨皮質(zhì)破壞所致,1例患者嚴重肥胖,但均未出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)癥狀。 2例殘留輕度滑移,但癥狀不明顯。筆者認為,對于復(fù)位,不應(yīng)過分強調(diào)完全復(fù)位,部分患者術(shù)后出現(xiàn)新的癥狀和體征,因病變的發(fā)展導(dǎo)致結(jié)構(gòu)的改變,有的已經(jīng)適應(yīng)該環(huán)境,如過度復(fù)位,改變已適應(yīng)的環(huán)境,而出現(xiàn)新的牽拉傷和擠壓傷等。因此,減壓后不管是恢復(fù)椎間隙的高度還是糾正滑移的復(fù)位都要適可而止,以防止新的損傷。至于術(shù)后出現(xiàn)固定脊柱鄰近節(jié)段病,由于多為短節(jié)段固定而最大限度保留了脊柱運動功能,術(shù)后對腰部的影響也隨之減低。盡管腰椎多節(jié)段固定后會影響一部分脊柱活動,但由于緩解了局部疼痛,因此腰部活動功能通過代償機制逐漸完成。Dick在遠期隨訪后發(fā)現(xiàn)固定節(jié)段的相鄰間隙發(fā)生退行性改變,但85%的患者主觀感覺良好[6]。本組3例出現(xiàn)固定相鄰上或下腰椎不穩(wěn),腰部輕度疼痛,總體自我感覺滿意。

cage和椎弓根螺釘聯(lián)合應(yīng)用,最大限度地避免了植骨塊吸收、椎間隙塌陷,減少取骨后并發(fā)癥。在后路椎弓根螺釘系統(tǒng)支持下,可對椎體滑移復(fù)位,恢復(fù)椎間高度,提高椎間融合率,加強節(jié)段穩(wěn)定性,改善癥狀,提高生活質(zhì)量,是一種有效的治療方法。但手術(shù)需嚴格把握適應(yīng)證,需癥狀、體征與影像檢查相結(jié)合,對嚴重肥胖患者,不宜使用螺紋柱狀式融合器[7]。對嚴重骨質(zhì)疏松者不主張使用椎弓根螺釘和cage,它是造成內(nèi)固定螺釘松動斷裂及假關(guān)節(jié)形成的潛在原因,易形成椎間隙丟失。

參 考 文 獻

[1] 黨耕町,王超,劉忠軍.使用顆粒狀自體松質(zhì)骨植骨的寰樞椎后路融合術(shù).中華骨科雜志,1997,17(9):544546.

[2] TagilM.Themorselized and impacted bone graft:animals experiments on proteins,impaction and load.Acta Orthop Scand Supp,2000,71(9):3135.

[3] Nazarian S.Spondylolysis and spondylolytic spondylolisthtsis:A review of current concopt on pathogensis natural history,clininical symptoms,imagi mg,and therapentic management.Eur spineJ,1992,1:62.

[4] 陳亮,唐天駟,楊惠林,等.后路BAK椎問融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的并發(fā)癥分析.中華骨科雜志,2002,22(6):337342.

[5] Rathonyi Gc,Oxland TR,Gerich U,et al.The role of supplemental translammar screws in anterior lumbar interbody fixation:a biomechanical study.Eur spine J,1998,7:400407.

[6] 史亞民,侯樹勛.DICK教授談腰椎退行性疾病的手術(shù)治療.中國脊柱脊髓雜志,1998,8(4):227228.

[7] [美]S.TERRY CANALE.張文濤 楊貴勇 蔡谞.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:19301932.