汪貴清 汪沛 樊晉豫

【摘要】 目的 探討乳腺癌根治430例手術(shù)區(qū)域早期并發(fā)癥81例(占18.8%)的最佳治療。方法 81例患者均為女性,其中61例實(shí)施改良根治,20例行標(biāo)準(zhǔn)根治(包括1例雙乳)手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)皮下積液51例;大出血3例;皮瓣不同程度缺血壞死27例。結(jié)果 其中3例術(shù)后大出血二次手術(shù)清除積血,嚴(yán)密止血;51例積液皮瓣網(wǎng)狀小切口多管引流,加壓包扎。27例皮緣壞死切除二期縫合,部分皮瓣壞死切除中厚皮片移植等均獲得較好的臨床效果。結(jié)論 筆者認(rèn)為,早期治療局部并發(fā)癥使創(chuàng)面愈合為患者爭(zhēng)取了早期綜合治療的機(jī)會(huì)。

【關(guān)鍵詞】乳癌根治;手術(shù)區(qū)域;早期并發(fā)癥

The treatment experiences of 430 radical mammary cancer patients in which 81early complication patients

WANG Guiqing WANG Pei,FAN Jinyu.Surgical oncology of Xinyang Municipal Central Hospital,Henan,464000,China

【Abstract】 Objective Exploring the best treatment methord of 430 radical mammary cancer patients in which 81 patients(18.8%)operative region early complication.Methods All the 81 patients are females,in which 61 patients carry out improving radical cure,20 patients carry out standard radical cure(include 1 patient breasts).51 patients operative region appear subcutaneous effusion;3 patients appear hemorrhea; 27 patients skin flap ischemia and necrosis differ in degree.Results 3 patients hemorrhea after operation and then were operated again to be clean out hematocele,and intensive hemostasis; 51 patients were carry out effusion skin flap reticulate miniopen manidoldtype drainage and pressure dressing.27 patients cuticular border necrosis excision secondary suture.we get very good clinical effect in partial skin flap necrosis excision thickskinned transplant etc.Conclusion Writers think early curing local complication,making wound healing is good; it wins early comprehensive cure opportunity for patients.

【Key words】Radical mammary;Cancer operative;Region early complication

乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)或改良根治,手術(shù)范圍創(chuàng)傷大,創(chuàng)面廣,皮下積液和皮瓣壞死都是臨床最常見的早期并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程。住院時(shí)間長(zhǎng),經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,思想壓力大。直接影響患者術(shù)后放化療的實(shí)施,筆者對(duì)81例乳腺癌患者,術(shù)后皮下積液,皮瓣壞死者經(jīng)早期積極綜合治療后,積液很快消失,皮瓣傷口在最短的時(shí)間完全愈合。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本科自2004年5月至2009年5月共施行乳腺癌根治430例,其中手術(shù)區(qū)域積血積液,皮瓣壞死81例(占18.8%)均為女性,年齡22~93歲,平均56歲。國(guó)際TNM分期:Ⅰ期18例;Ⅱ期42例;Ⅲ期17例;Ⅳ期4例。術(shù)前術(shù)后均病理確診。

1.2 手術(shù)方法 標(biāo)準(zhǔn)根治20例(包括1例雙乳)改良根治61例。手術(shù)切口縱梭狀73例,橫梭狀7例,縱梭狀加原位健康全厚皮回植1例(外上象限腫瘤潰爛皮膚嚴(yán)重缺損,利用縱梭狀切除,乳頭下方健康皮經(jīng)返鼓取皮,近腫瘤端皮緣快速病理無(wú)癌殘留,將全厚皮片移植皮膚缺損處縫合固定),皮瓣游離均為徒手刀片銳性分離,保留真皮下血管網(wǎng)層。引流方式:胸骨旁及背闊肌前緣各放置橡膠引流管一根,將引流管前端10 cm剪多個(gè)側(cè)孔,便于引流。兩引流管接T型管再與負(fù)壓瓶膠管連接,保持持續(xù)負(fù)壓,胸帶加壓包扎壓力適中。術(shù)后引流72 h左右,打開敷料檢查皮瓣顏色、有無(wú)積液,有積液調(diào)整引流管或于積液低處皮瓣縱形多個(gè)小切口(0.5~1.0 cm)在加壓包扎,無(wú)積液也無(wú)引流液后全部拔除引流管。

1.3 并發(fā)癥 術(shù)后9 h以內(nèi)大出血3例,急行手術(shù)止血后痊愈,皮下積液51例,單純皮瓣壞死27例,全部患者總住院天數(shù)7~14 d痊愈,無(wú)死亡病例。

2 討論

2.1 乳腺癌根治術(shù)的皮瓣分離范圍較大,故術(shù)后皮瓣壞死是較常見的并發(fā)癥,筆者通過(guò)近5年來(lái)的臨床觀察統(tǒng)計(jì),手術(shù)區(qū)域早期并發(fā)癥中皮瓣壞死率占6.3%,與國(guó)內(nèi)外報(bào)告皮瓣壞死率有所下降,引起皮瓣壞死的主要原因是皮瓣血供及營(yíng)養(yǎng)障礙,筆者的體會(huì)是:①根據(jù)腫瘤的部位,設(shè)計(jì)切口,在設(shè)計(jì)時(shí)要充分考慮切口與腫瘤間的距離,一般切緣與腫瘤正常邊界≥3 cm;②皮瓣的血供主要來(lái)自基底周圍的血供,還有賴于早期創(chuàng)面血漿滲出供給皮瓣?duì)I養(yǎng),使皮瓣與胸壁之間建立新的血供關(guān)系或皮瓣本身具有良好的真皮下血管網(wǎng)。而引起皮瓣缺血壞死的因素有很多:①皮瓣分離太薄或電刀分離時(shí)電凝電流輸出量過(guò)大損傷真皮下毛細(xì)血管網(wǎng);②皮膚切除過(guò)多,皮瓣縫合張力過(guò)大;③術(shù)后加壓包扎過(guò)緊,影響皮瓣血供;④大量皮下積液,導(dǎo)致皮瓣漂浮,使皮瓣與胸壁之間新生血供不能建立等,均可發(fā)生皮瓣皮緣壞死。早期治療:術(shù)后檢查創(chuàng)面,發(fā)現(xiàn)有青紫、發(fā)黑皮瓣或皮緣壓之不褪色、無(wú)彈性,針或者刀尖刺無(wú)出血,壞死區(qū)與正常皮膚分界明顯。該區(qū)域皮瓣及皮緣已經(jīng)發(fā)生不可逆性壞死,立即切除壞死組織,無(wú)張力且不影響血運(yùn)者直接拉攏縫合,如切除范圍較大創(chuàng)面嚴(yán)重缺損,于患肢上臂徒手取下中厚皮片移植創(chuàng)面,局部加壓包扎48~72 h,打開敷料換藥,皮片紅潤(rùn),移植皮片全部成活。皮瓣壞死合并皮下積液,應(yīng)早期切除壞死組織,敞開切口換藥,有利于積液排出,待積液完全消失后再給皮膚缺損創(chuàng)面Ⅱ期植皮。

2.2 皮下積液是很常見的并發(fā)癥,本科近5年實(shí)施乳腺癌根治術(shù)430例,皮下積液51例,占11.9%。其發(fā)生的主要原因是:①術(shù)后創(chuàng)面組織液及淋巴液滲出過(guò)多;②引流不暢或引流管拔除過(guò)早;③患側(cè)上肢上抬功能鍛煉過(guò)早或動(dòng)作過(guò)大,導(dǎo)致皮瓣與胸壁分離;④保留皮瓣過(guò)多,皮瓣松弛沒(méi)有適宜的張力,皮瓣與胸壁間存在死腔及創(chuàng)面加壓包扎過(guò)松等。早期治療:①早期積液皮瓣與胸壁還沒(méi)有牢固粘連,調(diào)整引流管輕輕推擠積液到引流管處,便于引流;②積液面積小的經(jīng)反復(fù)針刺抽液并加壓包扎;③面積較大的在皮瓣積液低處作縱形網(wǎng)狀小切口(0.5~1.0 cm)并多個(gè)半管引流、加壓包扎,直至無(wú)積液滲出后去除半管;④反復(fù)多次抽吸積液或切開引流仍不能控制的多半考慮淋巴液漏,于皮瓣積液中央處切開約1 cm切口,將積液排出后用干紗布?jí)簲D吸凈殘余積液,用生物纖維蛋白膠5 ml均勻注入噴灑創(chuàng)面,局部加壓包扎,均可達(dá)到一期痊愈。

2.3 術(shù)后大出血是乳腺癌根治術(shù)后少見的危急并發(fā)癥,本組發(fā)生3例,占0.7%,其中兩例標(biāo)準(zhǔn)根治,1例改良根治術(shù),術(shù)后3~9 h患者面色蒼白,述頭暈,出冷汗,脈搏細(xì)速,血壓偏低,負(fù)壓引流瓶引流液顏色鮮紅。量>50 ml/h,術(shù)野皮瓣青紫,隆起有波動(dòng)感,立即二次手術(shù),拆開切口,清除積血及血凝塊,發(fā)現(xiàn)胸骨旁胸大肌內(nèi)側(cè)緣有穿枝血管電凝脫痂,給予結(jié)扎止血,另兩例均為創(chuàng)面滲血及小活動(dòng)性出血給予電凝止血。術(shù)后繼續(xù)引流并局部加壓包扎,給予輸血補(bǔ)液糾正貧血,術(shù)后恢復(fù)良好。

體會(huì):乳腺癌根治術(shù)后較為常見并發(fā)癥皮下積液,皮瓣壞死及大出血,只有提高對(duì)術(shù)后早期并發(fā)癥的認(rèn)識(shí),術(shù)后嚴(yán)密觀察病情的同時(shí),還要注意創(chuàng)面及引流情況,并對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)合理的治療。才能提高乳腺癌手術(shù)的安全性,減少患者痛苦,使創(chuàng)面達(dá)到早期愈合,縮短住院時(shí)間,保證術(shù)后綜合治療的順利進(jìn)行。

參 考 文 獻(xiàn)

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