李慧娟 杜衛(wèi)國(guó)

左心室肥大(LVH)的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)較為復(fù)雜的問(wèn)題，根據(jù)以往文獻(xiàn)中推薦的方法，往往會(huì)產(chǎn)生較高的誤診或漏診率，曾有報(bào)告指出RⅠ的高度是一個(gè)較為特異的診斷依據(jù)(指標(biāo))，但其敏感度卻較低［1，2］，本文試圖根據(jù)我院404例經(jīng)B超、X線(xiàn)、臨床體檢確診的左心室肥大病例的ECG表現(xiàn)，對(duì)左心室肥大時(shí)的肢導(dǎo)聯(lián)R波特點(diǎn)加以探討，并對(duì)RⅠ高度的診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期找出一個(gè)簡(jiǎn)化的特異性及敏感性都較高的診斷指標(biāo)。

表1 LVH病因及ECG特征(電壓?jiǎn)挝?毫伏)

1 材料和方法

收集我院3年間經(jīng)臨床查體、B超、M超、X線(xiàn)確診為左心室肥大患者的ECG共404例，分別統(tǒng)計(jì)左心室肥大病因、RⅠ高度、RⅡ、RⅢ、RavL高度、心電軸、左胸導(dǎo)聯(lián) R高度。并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，評(píng)價(jià)以上各指標(biāo)與LVH的關(guān)系，各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果及分析詳見(jiàn)表1。

2 分析與討論

眾所周知，左心室肥大時(shí)的心電圖改變是一個(gè)由多種ECG特征組合而成的指標(biāo)群體，它受到多種因素諸如年齡、體重、體位、性別、病種等的影響，使其診斷符合率大為降低，以往在評(píng)價(jià)LVH的ECG改變時(shí)，由于很難找到一個(gè)特異性較高且敏感度亦較高的單項(xiàng)指標(biāo)，故往往采取多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)的方法，但由于這些指標(biāo)過(guò)于繁雜且均有較高的假陽(yáng)性或假陰性，使得在實(shí)際應(yīng)用時(shí)很難掌握，其中記分法便是一個(gè)較典型的例子，某些推薦標(biāo)準(zhǔn)中的指標(biāo)數(shù)竟達(dá)十多項(xiàng)，故實(shí)際上在臨床診斷工作中很難掌握［3］。為了簡(jiǎn)化左心室肥大時(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)并提高其診斷符合率，我們研究了404例確診為左心室肥大的病例。由于LVH的主要ECG表現(xiàn)為R波的增高，故我們對(duì)幾個(gè)主要導(dǎo)聯(lián)的R高度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在統(tǒng)計(jì)時(shí)，我們舍去了VAT、ST-T改變等輔助診斷指標(biāo)。

從結(jié)果中可以看出，肢導(dǎo)聯(lián)中R波增高的特異性較高，而敏感性各不相同，其中以RⅠ特異性最高，RⅡ次之，ST-T繼發(fā)性改變多在較嚴(yán)重的肥大時(shí)發(fā)生，故其敏感性較低，而特異性亦不高，心電軸一項(xiàng)敏感性及特異性均較低。

根據(jù)本研究結(jié)果，我們從諸多診斷指標(biāo)中篩選出以下幾項(xiàng)指標(biāo)做為新的診斷指標(biāo)，并在臨床上試用以了解其診斷符合率，這幾個(gè)指標(biāo)是:1、RⅠ＞13 mm，2、RV4-RV5≥25 mm，3、ST呈下斜形壓低，其中1、2兩項(xiàng)為必備條件，3為輔助條件。

經(jīng)用以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上述404例患者加以分析，結(jié)果是:診斷符合率為92.5%，敏感性為82.3%。根據(jù)文獻(xiàn)中的記載［2］，采用以往的多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)價(jià)方法所能達(dá)到的診斷符合率特異性、敏感性等，并不比本研究所采用的簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn)法更高，且其在實(shí)際應(yīng)用時(shí)不易掌握，故根據(jù)本研究結(jié)果，我們建議對(duì)LVH的診斷標(biāo)準(zhǔn)加以簡(jiǎn)化，簡(jiǎn)化后的指標(biāo)以RⅠ≥13 mm、RV4-V6≥25 mm為主，只要ECG中出現(xiàn)這兩種改變，即可確立診斷，若再輔以心電軸輕度左偏＞-5°及ST-T改變兩項(xiàng)指標(biāo)，則診斷符合率將會(huì)更高。

關(guān)于RⅠ的診斷價(jià)值問(wèn)題，以往文獻(xiàn)中也有過(guò)論述，有學(xué)者認(rèn)為［3］:肢導(dǎo)聯(lián)電壓增高(RⅠ+SⅢ ＞2.5 mv.RavL ＞12 mm)特異性雖較高，但敏感度較低，故并未引起普遍重視，文獻(xiàn)中多將其列為輔助診斷依據(jù)，而將RV5列為主要診斷依據(jù).據(jù)筆者觀(guān)察和研究，所得結(jié)果與傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)有所不同，在本研究中發(fā)現(xiàn)RⅠ的特異性與文獻(xiàn)中的論述基本一致，而敏感性則高于以往的認(rèn)識(shí)。另外，以往傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)只承認(rèn)RV5代表左室肥大的表現(xiàn)，而我們發(fā)現(xiàn)V4-V6中任一導(dǎo)聯(lián)電壓增高均為左室肥大的表現(xiàn)，故采用該標(biāo)準(zhǔn)可以避免漏掉有用信息，從而提高診斷符合率。

關(guān)于RⅠ增高的特異性及敏感性較高的機(jī)理，我們認(rèn)為，首先Ⅰ導(dǎo)聯(lián)由于信息采集方式?jīng)Q定了其R波高度的一致性和穩(wěn)定性極為突出，同一患者前后多次ECG中RⅠ高度可比性就較強(qiáng)(重復(fù)性好)，這就是一個(gè)很好的基礎(chǔ)因素，再則因左心室肥大時(shí)R向量無(wú)論是向左下或左上，其主向量都是向左擴(kuò)展，故都能在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)中表現(xiàn)出來(lái)［4］，而V5則不然，如在臨床上常見(jiàn)到一部份完全左束支阻滯合并電軸重度左偏的ECG，其主向量偏向左上，此時(shí)主向量與V5導(dǎo)聯(lián)軸立體夾角常＞90°，在V5中表現(xiàn)為rS形，R波極低，須加描高V5才能找出典型的大R波，但Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波則不受影響，這個(gè)事實(shí)說(shuō)明RV5的不穩(wěn)定性，再加上電極安放的偏差，就更增加了其不確定性，另一個(gè)重要因素是體型、發(fā)育等方面的差異;左心室的垂直及水平位置、個(gè)體差異也較大，這種差異對(duì)于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)來(lái)說(shuō)，影響是很小的。而對(duì)于V5來(lái)說(shuō)影響就相對(duì)較大。顯而易見(jiàn)，由于上述各種因素的綜合作用，使得Ⅰ導(dǎo)聯(lián)對(duì)LVH時(shí)主向量擺動(dòng)的包容性較強(qiáng)，故其特異性及敏感性較高，這一點(diǎn)在本研究中無(wú)論是在理論上或?qū)嵺`上都得到了證明。

本研究還發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)的R高度的診斷價(jià)值較低。這個(gè)問(wèn)題也很好理解，由于LVH時(shí)主向量大多是向正左方或左上方擴(kuò)展，且常在0°附近擺動(dòng)不定，故該向量有與Ⅱ、Ⅲ、avF的導(dǎo)聯(lián)軸形成垂直夾角或負(fù)夾角的趨勢(shì)，從而導(dǎo)致RⅡ、Ⅲ、avF的降低或出現(xiàn)深S，使得LVH的表現(xiàn)被掩蓋。

至于VAT的價(jià)值問(wèn)題，從現(xiàn)代心臟電生理學(xué)的角度來(lái)看，其理論基礎(chǔ)就是錯(cuò)誤的，故不再將其列入診斷標(biāo)準(zhǔn)。STT的改變也是一個(gè)不確定因素，在早期LVH時(shí)，ECG中往往無(wú)明顯表現(xiàn)，故不作為必備條件。

3 結(jié)論

綜上所述，我們推薦簡(jiǎn)化LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:

3.1 RⅠ≥13 mm。

3.2 RV4-RV5或 HRV4-RV5≥25 mm(HRV4-RV5為高1～2肋間的V4-V6)。

3.3 臨床體征中具有高血壓、瓣膜病等可以引起左心室肥大的因素。當(dāng)然，在以上兩條指標(biāo)的基礎(chǔ)上若再附加有繼發(fā)性ST-T改變、心電軸左偏，RⅡ高電壓，則診斷符合率就會(huì)更高。

［1］Ochi H，Noda A，Miyata S，et al.Sex differences in the relationships between electrocardiographic abnormalities and the extent of left ventricular hypertrophy by echocardiography.Ann Noninvasive Electrocardiol，2006，11(3):222-229.

［2］朱曉菲.12導(dǎo)聯(lián)QRS總振幅記分法標(biāo)準(zhǔn)診斷左心室肥大的價(jià)值.臨床心血管病雜志，1999，15(7):329-330.

［3］黃宛.臨床心電圖學(xué).人民衛(wèi)生出版社出版，1991:69-69.

［4］Jaggy C，Perret F，Bovet P，et al.Performance of classicelectrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy in an African population.Hypertension，2000，36(1):54-61.