李玫 許瑞珍 孫濤 陳素霞 蘇少汝 翟俊英 張蓁蓁

醫(yī)院的護理服務延伸到社區(qū)，社區(qū)依托醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢和護理力量，避免了從醫(yī)院過渡到家庭出現(xiàn)的護理干預脫節(jié)現(xiàn)象，使醫(yī)療護理資源共享，還使患者享受到綠色通道便捷、優(yōu)質(zhì)的護理服務，從而幫助患者從生理、心理、社會適應能力方面達到最佳狀態(tài)［1］。糖尿病(DM)是一種全球廣泛的終身治療的慢性疾病，我國DM的患病率有明顯的上升趨勢。我院于2008年1月至2009年12月通過對DM患者實行糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)的護理互動的管理模式，使糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)的護理互動，進行“雙向轉(zhuǎn)診”，充分利用醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢和護理專家力量，并與社區(qū)護理干預有機結(jié)合，形成社區(qū)與醫(yī)院、?？谱o士與社區(qū)全科護士、護士與患者之間的互動，為糖尿病患者提供從醫(yī)院到社區(qū)，及時、便利、連續(xù)性、全程的護理服務，提高患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)對運行模式進行評價。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇在我院住院符合WHO診斷標準的2型DM患者，并選擇我院所轄21家社區(qū)健康服務中心(簡稱:社康中心)，于2008年1月對住院的糖尿病患者進行DM知識問卷調(diào)查，于出院時選擇同意接受糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)的護理互動的管理模式管理督導的2型DM患者182例，新診斷或已經(jīng)確診，病程均＞1年為研究對象。男122人，女60人，年齡40～82歲，空腹血糖(9.36±3.43)mmol/L，餐后2 h血糖(14.15±5.71)mmol/L，職業(yè):干部22例，居委會、社區(qū)工作站或股份公司工作人員66例，離退休11例，其他83例，文化程度:大專以上42例，中專、高中32例，初中40例、小學38例，文盲30例。入選標準:(a)均符合2型DM的診斷標準，且經(jīng)本院或公立醫(yī)院確診，可同時患有其他慢性非傳染性疾病;(b)必須是居住在社區(qū);(c)自愿參加糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)的護理互動的管理模式DM管理;排除標準:(a)有精神異常的患者;(b)患有腫瘤，近半年內(nèi)接受過化療或放療者;(c)存在可能導致參加者不依從及失訪情況者。(d)伴有嚴重軀體功能損害的卒中患者。

1.2 糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)的護理互動的管理模式管理的方法

1.2.1 成立醫(yī)院糖尿病護理小組 由醫(yī)院?？谱o理管理委員會下設糖尿病護理小組，對住院糖尿病患者重點管理、定期評價。根據(jù)患者的病情、發(fā)放糖尿病知識調(diào)查問卷，對糖尿病知識掌握情況與自我管理的能力等，制訂計劃，糖尿病護理小組在患者出院時評價是否已掌握糖尿病健康宣教的內(nèi)容，為下一步轉(zhuǎn)入社區(qū)護理提供信息，將患者的基本情況登記入冊，建立檔案。建立醫(yī)院、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診服務信息平臺，定期和患者及社區(qū)糖尿病護理管理組電話聯(lián)系。具體措施為:出院1周內(nèi)進行第1次電話隨訪，了解病情，評估患者的遵醫(yī)行為。同時與家屬聯(lián)系，爭取家庭支持。針對患者存在的問題，及時和社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病管理小組溝通，共同制訂護理干預方案，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心護士具體實施。以后根據(jù)患者的情況，每半個月或1個月隨訪1次?；颊呒凹彝バ畔?、生活方式、醫(yī)學體檢、治療方案、護理計劃、健康問題調(diào)查等。

1.2.2 成立住院宣教社區(qū)訪視管理小組 該組成員由醫(yī)院和社區(qū)護士共同組成，主要是通過護士和患者、家庭成員間有目的的互動，建立起相互信任的互助關(guān)系，同時將糖尿病相關(guān)知識做成多媒體課件，建立全程的糖尿病健康教育計劃，教育的時間和空間延伸到患者入院出院前后，并且貫穿糖尿病患者的終生。幫助患者及家屬熟練地掌握各種操作技能，提高自身的管理能力，有效控制糖尿病的發(fā)展，同時了解患者出院后的康復情況、是否執(zhí)行了住院時的健康指導、是否遇到需要幫助解決的問題、心理支持，并征詢患者對醫(yī)療護理服務的意見和建議。計劃并指導實施。并和住院宣教社區(qū)訪視小組互動，告知患者需要強化的糖尿病健康教育內(nèi)容。

1.2.3 管理的內(nèi)容 (1)周期性健康檢查，確定危險因素，按個體差異設計健康管理計劃。(2)健康教育與宣傳。使目標人群認識健康的重要性、不健康的原因及處置和建立良好的健康信念模式(健康宣教、掛圖、講座，發(fā)放手冊等)。(3)對被管理對象提供各種服務，如上門或預約患者進行個體針對性疾病治療、飲食、藥物、自我監(jiān)測、并發(fā)癥的防治、足部護理、心理指導服務，每個患者家庭訪視，1次/月，并監(jiān)測血糖，并記錄相關(guān)資料。

1.2.4 管理的效果評價 所有患者分別2008年10月(干預前)、2009年12月(干預后)以相同DM知識問卷測試、評分、評價健康管理干預的效果。評價的方法和內(nèi)容［2］:①設計DM知識問卷，包括DM基本知識和危害，定期監(jiān)測血糖和自我護理知識。評分分為3級:正確為1分，部分正確0.5分，不正確0分，滿分12分。②干預前后自我管理能力評價，定期監(jiān)測血糖，進行自我足部健康護理和身體質(zhì)量變化的情況。③干預前后生活滿意度變化調(diào)查。生活滿意(基本滿意與較滿意)度主要針對目前生活的滿意程度，分為基本滿意、較滿意、不滿意3個級別。④生活質(zhì)量采用SF-36［3］問卷方式進行，包括三大方面:體力健康、精神健康、總體功能，同時對干預前后兩組間生活質(zhì)量的定性比較。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用精確χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析，采用mann-whitney檢驗微生活質(zhì)量的定量和定性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 接受管理干預前后DM知識問卷，血糖監(jiān)測情況見表1。經(jīng)t檢驗均有及顯著性差異(P＜0.001)。

表1 DM管理干預前后DM知識-血糖比較(±s)

表1 DM管理干預前后DM知識-血糖比較(±s)

時間 基本知識 并發(fā)癥預防知識(分) 處理檢查治療知識(分) 血糖(mmol/L)空腹 餐后2 h 末梢指血干預前 0.5±0.4 0.8±0.5 0.8±0.6 10.1±4.6 15.2±4.9 14.9±5.2干預后 1.0±0.7 3.5±0.9 3.0±0.8 7.0±0.1 10.5±1.8 9.1±0.8

2.2 干預管理前后定期監(jiān)測血糖，足部自我檢查護理情況比較見表2。經(jīng)χ2檢查，均有顯著性差異(P＜0.01)。

表2 患者干預前后定期監(jiān)測血糖、足部護理情況比較(例，%)

2.3 開展醫(yī)院、社區(qū)DM患者管理干預前后患者在體力健康、精神健康，總體功能方面的生活質(zhì)量定量變化與對照組比較有顯著性差異(P＜0.01)見表3。

表3 干預前后生活質(zhì)量分數(shù)變化值的比較(±s)

表3 干預前后生活質(zhì)量分數(shù)變化值的比較(±s)

項目 干預前(n=180) 干預后(n=180) P值體力健康2.23±4.76 3.01±5.27 0.0429精神健康 1.32±5.14 3.18±5.91 0.0003總體功能 0.64±3.42 1.65±4.33 0.0023總分4.19±10.31 7.84±11.13 0.0024

2.4 開展醫(yī)院、社區(qū)管理干預前后180例DM患者生活滿意度情況(表4)，經(jīng)秩和有顯著性差異(P＜0.001)。

表4 DM患者醫(yī)院、社區(qū)管理干預前后生活滿意度比較(例，%)

3 討論

慢性病自我管理是一種社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人員與患者及其家屬合作，患者健康教育可掌握基本知識和自我防護知識及保健技能，自我監(jiān)測疾病的新型慢病管理模式，具有成本低、效益高，覆蓋面廣的特點［4］。有學者認為在DM的諸多危險因素中，生活方式是可控的主要危險因素，故針對人群，采取適宜運動，合理膳食，保持良好的精神心理狀態(tài)，控制體重和血壓等綜合干預措施是預防2型DM發(fā)生的重要手段。對于已患DM的患者，生活方式干預能夠延緩或控制并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，而教會DM患者在日常生活中進行自我管理是DM患者血糖控制，預防和控制相關(guān)并發(fā)癥及改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵［5］。糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)的護理互動的管理模式恰恰解決了患者無隙連接的問題。

對2型DM患者進行管理，使患者學習和掌握DM的基本知識、并發(fā)癥、應急處理、自我管理能力，改善代謝控制，指導患者有益的健康生活方式，表1顯示社區(qū)2型DM患者接受健康管理干預前后自我管理能力有顯著性差異，干預前后主動定期監(jiān)測血糖人數(shù)由30%上升到96%，主動進行足部護理，人數(shù)由13%上升到89%，可見實行糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)DM患者護理管理干預后患者自我管理意識和能力，患者糖代謝指標，體質(zhì)量均有明顯下降，社區(qū)DM患者健康管理干預后對生活滿意度由47%上升到90%(P均＜0.001)。

為目標管理人群提供綜合性服務是建立和諧、合理的醫(yī)患關(guān)系主體。在疾病治療中患者作為主體，有許多疾病和治療的主觀感受，這要求醫(yī)護人員與其建立共同合作的伙伴關(guān)系，了解他們的心理感受，只有患者對醫(yī)護人員有了充分的信任，遵醫(yī)行為才會提高，健康干預才會在患者的生活中達到預期的效果［4］。然而糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)的護理互動的管理模式的社區(qū)家庭訪視是提高患者遵醫(yī)行為的有效方法，通過每月1次的家庭訪視干預對DM患者的生活質(zhì)量有積極作用，家人的關(guān)心，支持和督促對患者來說是一個非常主要的因素，通過對患者和家屬共同實施健康宣教，改變的不單純是患者的生活方式，而是家庭的生活方式，使患者的整個家庭建立起一種良好的生活方式與和諧的家庭關(guān)系［6］。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，實施家庭訪視后患者對不良生活方式認識，藥物治療的依從性、血壓、血糖的定期監(jiān)測等衛(wèi)生行為的形成率與干預前后的生活質(zhì)量分數(shù)變化有明顯提高，患者健康管理干預前后對生活滿意度也大幅度提高。

本研究探索糖尿病患者醫(yī)院護理與社區(qū)護理“雙向轉(zhuǎn)診”的互動管理模式，探索利用醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢和護理專家力量與社區(qū)護理干預有機的結(jié)合，探索患者住院信息與社區(qū)護理干預信息的有機結(jié)合，形成醫(yī)院與社區(qū)，?？谱o士與社區(qū)全科護士，護士與患者之間的互動，無論患者住院還是出院后回到社區(qū)，護士都能全程掌握患者的健康與患病情況，有利于糖尿病患者得到及時、便利、經(jīng)濟的護理服務和畸殘康復服務，使糖尿病患者能夠得到醫(yī)院社區(qū)連續(xù)性、全程的、最優(yōu)化的護理服務;患者對疾病知識的知曉率及良好的遵醫(yī)行為不隨出院時間的延長而降低。這無疑對減少糖尿病發(fā)病率，降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，改善糖尿病患者生活質(zhì)量，延長壽命具有重要意義。

綜上所述，本課題為糖尿病患者提供全新的醫(yī)院、社區(qū)護理一體化管理模式，糖尿病患者醫(yī)院護理社區(qū)護理互動模式可有效降低糖尿病發(fā)病率，減少糖尿病并發(fā)癥，提高患者對醫(yī)院社區(qū)護理的滿意度，增進醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)護人員與患者及家屬、社區(qū)居民間的和諧。

［1］李玫，許瑞珍，孫濤，等．糖尿病患者醫(yī)院社區(qū)互動護理模式的建立與運行．中華護理雜志，2009，44(8):703-704．

［2］席冠華，王云霞，張軍，等．社區(qū)護理干預對老年糖尿病患者生活質(zhì)量的影響．護理學報，2006，13(4):9-10．

［3］Jenkinson C，Wright L，Coulter A．Qualitg of life measurement in health care，a review of measures，and population norms for the uk sh-36．Health servies Research unit，university of oxford．Horman print partnership，1993，27(6):46-53．

［4］陳先輝，蔡俊明．坪山社區(qū)高血壓患者自我管理對相關(guān)行為影響的研究．中華健康管理學雜志，2008，2(3):153-155．

［5］譚琪佳，楚愛榮．健康管理對2型糖尿病患者血糖控制干預效果的評價．中華健康管理學雜志，2008，2(3):146-148．

［6］鄧健忠、游小梅，陳先輝，等．社區(qū)家庭訪視對代謝綜合征患者生活質(zhì)量及相關(guān)行為影響的研究．醫(yī)學動物防制，2008，25(5):321-323．