于 湄,蘇志燕,劉向,楊金奎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 1 .內(nèi)分泌科;2.檢驗(yàn)科,北京 100730)

2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)因素分析

于 湄1,蘇志燕1,劉向2,楊金奎1

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 1 .內(nèi)分泌科;2.檢驗(yàn)科,北京 100730)

目的探討糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)與全身因素的關(guān)系。方法對473例2型糖尿病患者根據(jù)眼底病變程度分為無DR組(NDR)、背景型DR組(BDR)、增殖型DR組(PDR)三組。比較三組在年齡、糖尿病病程、血壓(BP)、體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量白蛋白排泄率(UAER)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)以及空腹和餐后2小時(shí) C肽(CP0和CP2)的不同。采用logistic回歸分析DR與各因素的相關(guān)性。結(jié)果BDR組與NDR組比較:年齡、病程、SBP、DBP、UAER、TC、LDL-C、BUN、CP0 和 CP2 有顯著差異(P＜0.05、0.001、0.001、0.05、0.001、0.001、0.001、0.05、0.001、0.001);PDR 組與 NDR 組比較:病程、SBP、DBP、BMI、UAER、BUN、CP0 和 CP2 有顯著差異(P＜0.001、0.001、0.05、0.05、0.001、0.05、0.05、0.001);PDR與BDR組比較:年齡、SBP、DBP有顯著差異(P均＜0.05)。經(jīng)logistic回歸分析顯示,病程、UAER、TC是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=1.090、1.002、1.361,P均＜0.05),CP2是DR發(fā)生的保護(hù)因素(OR=0.865,P=0.001)。結(jié)論DR的發(fā)生及其嚴(yán)重程度與病程、UAER、TC及CP2密切相關(guān),重視對DR相關(guān)因素的監(jiān)測與評價(jià)有助于DR的預(yù)防和治療。

糖尿病視網(wǎng)膜病變;相關(guān)因素

(Chin J Lab Diagn,2010,14:1434)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是糖尿病患者視力損害和致盲的主要原因[1]。DR的發(fā)生發(fā)展受全身多因素的影響,本研究觀察了2型糖尿病患者DR發(fā)生發(fā)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素,為臨床DR的防治工作提供了一些依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象 選取北京同仁醫(yī)院2007年至2009年之間在內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者473例,所有患者均符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。男230例、女243例,年齡 23-86歲,平均年齡58.92±0.51歲。病程0-45年,平均病程8.94±0.32年。排除發(fā)熱、前列腺炎、尿路感染、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心衰、原發(fā)性腎臟病等可致尿白蛋白排泄率升高的因素。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷 經(jīng)散瞳后由專業(yè)眼科醫(yī)師用眼底鏡進(jìn)行檢查,根據(jù)《糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床指南》中推薦使用的美國眼科協(xié)會(huì)和國際眼科協(xié)會(huì)2003年通過的分期標(biāo)準(zhǔn),將上述患者分成無DR組(NDR),背景型DR組(BDR)及增殖型DR組(PDR)。對于雙眼DR發(fā)展不對稱的患者,以病變嚴(yán)重一側(cè)為準(zhǔn)進(jìn)行分組。

1.2.2 檢測方法 禁食過夜后次日晨抽取肘靜脈血用于相關(guān)指標(biāo)的測定.①空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-D)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr):應(yīng)用Beckman全自動(dòng)生化分析儀測定;②饅頭餐實(shí)驗(yàn)用于測定空腹及餐后2小時(shí)的血清C肽水平,C肽應(yīng)用美國DPC公司IMMULITE全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定;糖化血紅蛋白(HbA1c)應(yīng)用美國Bio-Rad公司的VARIANT糖化血紅蛋白分析儀,采用高壓液相的方法測定;③尿微量白蛋白排泄率(UAER):病人留取8小時(shí)尿送檢,應(yīng)用美國DPC公司IMMULITE全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定,非同日測定的三次結(jié)果取其均數(shù)。④血壓測定:病人入院后清晨測量血壓三次,取其平均值。⑤病人入院時(shí)測量身高和體重,計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。各組數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤表示,數(shù)據(jù)滿足正態(tài)或可轉(zhuǎn)化為正態(tài)的數(shù)據(jù),多組間采用單因素方差分析;數(shù)據(jù)非正態(tài)分布時(shí),多組間均數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用logistic回歸。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較見表1。3 組患者在年齡 、DBP、BMI、FBG、GHbA1c 、TG、HDL、Cr均未見差異 ,而糖尿病病程、SBP 、UAER、TC、LDL 、BUN、CP0、CP2存在顯著差異(P＜0.05)。

表1 3組2型糖尿病患者臨床資料比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤)

2.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素分析見表2。以是否發(fā)生 DR為應(yīng)變量,將糖尿病病程、SBP、UAER、TC 、BUN 、CP0及 CP2代入logistic回歸方程,結(jié)果顯示糖尿病病程、UAER、TC和低CP2是DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素分析

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn),近年來我國糖尿病發(fā)病率逐年提高,DR的發(fā)生也逐漸增多。國內(nèi)鄒海東[2]等的流行病學(xué)調(diào)查顯示,國內(nèi)糖尿病患者DR的患病率達(dá)27.29%。國外報(bào)道的糖尿病患者中DR患病率為20.5-46.9%[3]。本研究中的473例糖尿病患者中有179名患有DR,患病率為35.7%,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

威斯康辛的DR流行病學(xué)研究指出:DR的高發(fā)病率與糖尿病病程正相關(guān)[4]。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn),病程決定了其他危險(xiǎn)因素的暴露時(shí)間,是DR發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。DR與糖尿病腎病(Diabetic nephropathy,DN)是糖尿病微血管病變的兩個(gè)最主要表現(xiàn),許多國內(nèi)外研究證明DR與DN常相互共存。UAER的測定代表尿白蛋白的水平,UAER升高被公認(rèn)為是糖尿病腎病(DN)的早期表現(xiàn)。Pontuch[5]等報(bào)告了1型糖尿病患者中DR與蛋白尿顯著相關(guān),Savage[6]在對2型糖尿病患者的調(diào)查表明,蛋白尿是增加視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立因素。本研究中UAER是DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。UAER提示糖尿病微血管病變的可能機(jī)制是微量白蛋白尿不僅反映了腎小球內(nèi)皮功能的損傷,也是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的重要標(biāo)志[7]。BUN和Cr是常用的反應(yīng)腎功能的檢驗(yàn)指標(biāo),在中晚期腎病患者中二者的濃度與病情呈正比,對于判斷病情及預(yù)后有較大意義。本研究顯示BUN在BDR和PDR組較NDR組均有顯著升高(P＜0.002,P＜0.022),提示我們DR往往合并DN,且此時(shí)DN很有可能已經(jīng)發(fā)展到晚期。

以往的研究認(rèn)為血脂代謝與糖尿病大血管病變有關(guān),但近幾年血脂異常與糖尿病微血管病變的關(guān)系也逐漸被大家重視。高甘油三酯和高膽固醇與DR的發(fā)生發(fā)展有關(guān),血脂異常是DR發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。本研究中也發(fā)現(xiàn)TC是DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血脂代謝的異常可能直接或間接地改變細(xì)胞膜的脂質(zhì)結(jié)構(gòu),導(dǎo)致血管壁的損害,內(nèi)皮功能的紊亂,最終形成微血栓,導(dǎo)致視網(wǎng)膜屏障破壞,從而發(fā)生視網(wǎng)膜病變。

對于C肽與DR的關(guān)系,目前還存在較大的爭議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為盡管與非DR組比較,DR患者血清中的C肽水平偏低,但考慮到病程、糖化血紅蛋白、血壓的影響,研究者認(rèn)為血清C肽與DR發(fā)生無明顯關(guān)系[9]。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為血清C肽水平降低是DR發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素,在良好控制血糖的基礎(chǔ)上C肽在延緩DR方面發(fā)揮積極的作用[10]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)空腹C肽雖在BDR和PDR組都較NDR組顯著減少,但并不與DR的發(fā)生有明顯相關(guān)性。而餐后2小時(shí)C肽是DR發(fā)生的保護(hù)因素,其下降可能導(dǎo)致糖尿病微血管病變的發(fā)生發(fā)展。這個(gè)結(jié)論與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。

UKPDS證實(shí):糖尿病合并高血壓對DR的發(fā)生發(fā)展有促進(jìn)作用,收縮壓每升高10 mmHg糖尿病患者發(fā)生DR的危險(xiǎn)就增加11%[12]。本研究結(jié)果顯示,BDR和PDR組的收縮壓較NDR組均顯著升高(P＜0.000,P＜0.000),提示我們糖尿病患者嚴(yán)格控制血壓對DR的防治有重要意義。

UKPDS研究報(bào)道了改善血糖能緩解2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變[4],糖化血紅蛋白下降0.9%,2型糖尿病患者發(fā)生DR的危險(xiǎn)就會(huì)降低21%[12]。糖尿病患者血糖波動(dòng)明顯,因此單次測定的空腹血糖不能代表長期的血糖控制情況,一般認(rèn)為代表糖尿病患者過去23個(gè)月平均血糖水平的糖化血紅蛋白是影響糖尿病并發(fā)癥的重要因素。在本研究中各組間空腹靜脈血糖和糖化血紅蛋白都未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,也未進(jìn)入logistic回歸方程,但這并不能否定血糖控制在防治糖尿病并發(fā)癥中的作用。在本研究中PDR組糖化血紅蛋白的平均水平甚至比NDR和BDR組還要低,這與Kim等的研究結(jié)果相似[13]。分析其原因,我們認(rèn)為一方面PDR組病人多數(shù)是病情較嚴(yán)重、病程較長的晚期糖尿病患者,他們更易發(fā)生低血糖現(xiàn)象,所以PDR組的FBG和糖化血紅蛋白均值會(huì)低于其他2組;另一方面,由于我們的研究是一個(gè)橫斷面研究,研究對象大多數(shù)是經(jīng)過了嚴(yán)格降血糖治療的長病程病人,因而未發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白對DR的影響。

綜上所述,糖尿病病程、UAER、TC以及餐后2小時(shí)C肽是DR發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前雖然尚無有效的手段徹底治愈DR,但通過早期開展對DR及其危險(xiǎn)因素的篩查和治療,積極控制血糖,血壓,血脂,定期復(fù)查尿UAER及眼底檢查,有助于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,從而提高糖尿病患者的生活質(zhì)量,減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

[1]Moss SE,Klein BE.The 14-year incidence of visual loss in a diabetic population[J].Ophthalmology,1998;105:988.

[2]鄒海東,張 哲,等.上海市北新涇街道糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的患病率調(diào)查[J].中華眼底病雜志,2006,22(1):31.

[3]Qureshi A I,Suri M f,Kirmani JF,et al Prevalence and trends of prehypertension and hypertension in United States:National Health and Nutrition Examination Surveys 1976 to 2000[J].Med SciMonit,2005,11(9):CR403.

[4]UK Prospective DiabetesStudy(UKPDS)Group.Intensive blooD-9glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33)[J].Lancet,1998,352:837.

[5]Pontuch p,Vozar J,Potocky M,Krahulec B.Relationship between nephropathy,retinopathy,and autonomic neuropathy in patients with type 1 diabeties[J].J Diabet Complications,1990:4(4):188.

[6]Savage S,Estacio RO,Jeffers B,Schrier RW.Urinary albumin excretion as a predictor of diabetic retinopathy,neuropathy,and cardiovascular disease in NIDDM[J].Diabetes Care,1996;19(11):1243.

[7]Satchell SC,Tooke JE.What is the mechanism of microalbuminuria indiabetes:a role for the glomerular endothelium[J]?.Diabetologia,2008,51(5):714.

[8]Dodson PM.Diabetic retinopathy:treatment and prevention[J].Diab Vasc Dis Res,2007,4(Supp13):S9.

[9]Tapp RJ,Shaw JE,HarperCA,et al.The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population[J].Diabetes care,2003,26(6):1731.

[10]Steffes MW,Sibley S,Jackson M,et al Beta-cell function and the development of diabetes-related complications in the diabetes control and complications trial[J].Diabetes Care 2003;26(6)832.

[11]焦 劍,張仲臣,等.糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血清C肽水平的變化[J].國際眼科雜志,2008,8(10):20.

[12]Stratton M,Cull CA,Adler A I,et al Additive effects of glycaemia and blood pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes:a prospective observational study(UKPDS 75)[J].Diabetologia,2005,49:1761.

[13]Kim CH,Park HJ,Park JY,et al High serum lipoprotein(a)levels in Korean type 2 diabetic patients with proliferative diabetic retinopathy[J].Diabetes Care,1998,21(12):2149.

Analysis of relevant factors in diabetic retinopathy of type-two diabetes mellitus

YU Mei,SU Zhi-yan,LIU Xiang-yi,et al.(Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing100730,China)

ObjectiveTo study the relationship between diabetic retinopathy(DR)and relevant factors.MethodsA total of 473 type-2 diabetic patients were dividedinto three groups,NDR,BDR,andPDR,by the degree of diabetic retinopathy.Analyses the differences of the 3 groups in terms of age,diabetic duration,BP,BMI,FBG,HbA1c,UAER,TG,TC,HDL-C,LDL-C,BUN,Cr,CP0,and CP2.Logistic regression analysis is used to analyses the possible factors that might affect the DR.ResultsThere are statistically significant differences in age,diabetic duration,SBP,DBP,UAER,TC,LDL-C,BUN,CP0 and CP2 between BDR andNDR(P＜0.05,0.001,0.001,0.05,0.001,0.001,0.001,0.05,0.001,0.001).There are statistically significant differences in diabetic duration,SBP,DBP,BMI,UAER,BUN,CP0 and CP 2 between PDR andNDR(P＜0.001,0.001,0.05,0.05,0.001,0.05,0.05,0.001).There are statistically significant differences in age,SBP,and DBP,between PDR and BDR(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that diabetic duration,UAER and TCwere independent risk factors(OR=1.090,1.002,1.361,P＜0.05)and CP 2was a protective factor for DR(OR=0.865,P=0.001).ConclusionA closed correlation has been foundbetween diabetic duration,UAER,TC andCP 2and the development of DR.Monitoring and evaluating systemic factors would be helpful for prevention and treatment of DR.

diabetic retinopathy;relevant factors

R587.1

A

1007-4287(2010)09-1434-03

2010-01-28)