夏 勇,吳宗華,林 革,張偉雯,林麗英

(1.廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院,廣東廣州 510150;2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)

缺血修飾白蛋白在急性冠脈綜合征早期診斷中的價值

夏 勇1*,吳宗華2,林 革1,張偉雯1,林麗英1

(1.廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院,廣東廣州 510150;2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)

目的探討缺血修飾白蛋白(IMA)對急性冠脈綜合征(ACS)的早期診斷價值以及ACS患者血清IMA水平與冠狀動脈病變程度的關(guān)系。方法在HITACHI公司7170全自動生化分析儀上,用間接白蛋白鈷結(jié)合試驗(ACB法)測定40例急性冠脈綜合癥患者(包括23例不穩(wěn)定心絞痛患者和17例急性心肌梗死患者)、18例因胸痛入院的非ACS患者和102例健康門診體檢人員血清IMA含量。將IMA測定結(jié)果繪制ROC曲線并通過分析制定區(qū)分ACS與對照(非ACS胸痛患者和健康體檢者)的最適cutoff值。將冠狀動脈病變程度用Gensini積分表示,分析IMA值與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。結(jié)果不穩(wěn)定心絞痛組和急性心肌梗死組間IMA無差異無統(tǒng)計學(xué)意義,ROC曲線下面積為0.789,在cutoff值A(chǔ)BUS/ml=85.34時敏感性和特異性分別為79.2%和70.9%。IMA水平與反應(yīng)冠脈病變嚴(yán)重程度的Gensini積分的相關(guān)系數(shù)為0.15。結(jié)論IMA是心肌缺血的敏感指標(biāo),區(qū)分可逆性缺血與梗死的能力較差,不能反映冠狀動脈病變程度。

急性冠脈綜合癥;缺血修飾白蛋白;白蛋白鈷結(jié)合實驗

(Chin J Lab Diagn,2010,14:1411)

急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)包括不穩(wěn)定心絞痛(UA)、非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高的心肌梗死(STEMI)。急性心肌缺血是引起ACS的常見機制,心肌缺血時間延長將導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷壞死。所以急性冠脈綜合征早期診斷顯得尤為重要。目前廣泛應(yīng)用于臨床的心肌損傷標(biāo)志物多為肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同功酶(CK-MB),這些生化標(biāo)志物一般在心肌壞死后血中濃度才升高,因而不利于在ACS早期心肌損傷可逆階段進(jìn)行診斷。近年研究發(fā)現(xiàn),缺血修飾清蛋白(Ischemia Modified Albumin,IMA)是較為理想的缺血標(biāo)志物[1-3],具有很高的靈敏度,能在ACS早期可逆階段檢出。

本文通過對40例急性冠脈綜合癥患者(包括23例不穩(wěn)定心絞痛患者和17例急性心肌梗死患者)、18例因胸痛入院的非ACS患者和102例健康門診體檢人員的IMA進(jìn)行檢測,以探討ACS與IMA的關(guān)系,為臨床診斷治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

1.1.1 ACS組 廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2008年5月-2008年9月確診為ACS的患者共40例,其中男21例,年齡41-89歲,女19例,年齡 65-87歲,平均年齡73.35±10.41歲。所有病例均為持續(xù)胸痛或陣發(fā)胸痛入院或住院期間出現(xiàn)急性胸痛,并于胸痛后6小時內(nèi)靜脈采血,待紅細(xì)胞自然沉積后分離血清,于-20℃低溫保存?zhèn)溆谩８鶕?jù)出院診斷,ACS組分為不穩(wěn)定型心絞痛組和急性心肌梗死組。其中不穩(wěn)定型心絞痛組有23例,平均年齡74.91±7.28歲;急性心肌梗死有17例,平均年齡84.64±13.52歲。ACS組患者急性冠脈綜合癥診斷參照全國高等醫(yī)學(xué)院八年及七年制《內(nèi)科學(xué)》教材的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。有下列情況之一者予以排除:急、慢性感染,急、慢性嚴(yán)重肝腎疾病,腫瘤,血液、免疫系統(tǒng)疾病,妊娠及抽血前使用肝素患者。

1.1.2 非ACS組 同時期于廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院因胸痛入院但最后確診為非ACS的患者,共18例,其中男11例,年齡43-82歲,女7例,年齡 43-87歲,平均年齡63.89±14.67歲。入院后靜脈采血,待紅細(xì)胞自然沉積后分離血清,于-20℃低溫保存?zhèn)溆?。有下列情況之一者予以排除:急、慢性感染,急、慢性嚴(yán)重肝腎疾病,腫瘤,血液、免疫系統(tǒng)疾病,妊娠及抽血前使用肝素患者。

1.1.3 健康對照組 同時期門診體檢人員102例,其中男79例,年齡24-60歲,女24例,年齡34-53歲,平均年齡50.63±7.918歲。除外心臟疾病、胃腸、免疫系統(tǒng)疾病及其他缺血性疾病,且兩天內(nèi)沒有進(jìn)行耐力運動[5]。用無抗凝劑采血專用管采血,待血液自然凝固后分離,貯于-20℃冰箱內(nèi)備用。

1.2 試劑

1.2.1 試劑1(鈷試劑) 六水合氯化鈷(CoCl2?6H2O)分析純,廣東光華化學(xué)廠有限公司出品。稱取CoCl2?6H2O 0.915 3 g,用蒸餾水溶至500 ml容量瓶中備用,使用前用蒸餾水按1∶24稀釋。

1.2.2 試劑2(二硫蘇糖醇試劑) 二巰蘇糖醇(DTT)分析純,北京鼎國生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品。稱取DTT分析純0.750 2 g溶至500 ml容量瓶中,4℃冰箱備用。用前用蒸餾水按1∶5稀釋。

1.3 儀器 HITACHI 7170A型全自動生化分析儀。

1.4 方法

1.4.1 檢測原理 采用白蛋白鈷結(jié)合實驗間接測定血清中的缺血修飾白蛋白。

1.4.2 單位定義 每毫升血清反應(yīng)產(chǎn)生的吸光度值0.1報告為10個吸光度單位(ABSU/mL)。

1.4.3 生化分析儀測定參數(shù)及操作步驟 按表1操作。

表1 在生化儀上用ACB法檢測IMA的操作步驟

1.4.4 冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度的評分標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用Jundkins法行冠狀動脈造影,由至少兩位有經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)師分析冠脈病變。根據(jù)1984年美國心臟協(xié)會標(biāo)準(zhǔn),冠脈狹窄程度為狹窄部位與臨近正常管徑比較管徑減少百分比,分為 25%、50%、75%、90%、99%(次全閉塞)和100%(完全閉塞)。并用Gensini積分[6]對冠狀動脈病變的狹窄程度進(jìn)行計分,即冠狀動脈狹窄率為≤25%、≤50%、≤75%、≤90%、≤99%、≤100%時分別賦予Gensini積分1、2、4、8、16和32分。根據(jù)心肌缺血的范圍,乘以相應(yīng)的系數(shù),即左主干×5,前降支近段×2.5,前降支中段×1.5,前降支遠(yuǎn)段×1,回旋支近段×2.5,回旋支遠(yuǎn)段、右冠狀動脈近段、中段、遠(yuǎn)段、第一對角支、第二對角支和左室后支×1,其余的×0.5。Gensini積分=冠狀動脈病變的狹窄程度積分×病變的位置之和。

1.4.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件。通過繪制ROC曲線制定用IMA診斷ACS的最適cutoff值。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗。若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布,則采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS組中不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死患者與健康對照組血清中IMA含量的比較 不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死患者和健康對照組血清中IMA含量分布情況見圖1。對ACS組中23例不穩(wěn)定型心絞痛患者、17例急性心肌梗死患者檢測的IMA值進(jìn)行非參數(shù)檢驗,結(jié)果顯示P=0.914＞0.05,心梗與不穩(wěn)定型心絞痛的IMA含量無統(tǒng)計學(xué)差異。

圖1 不穩(wěn)定心絞痛組、心肌梗死組和健康對照組IMA水平分布

2.2 ACS組、非ACS組和健康對照組IMA值的比較 ACS組、非ACS組和健康對照組的IMA值見表2。由于三組檢測結(jié)果均不符合正態(tài)分布,所以用多樣本非參數(shù)檢驗。結(jié)果顯示,ACS組和非ACS組與健康對照組的IMA值比較,差異均有顯著性(P=0.000＜0.05)。ACS組與非ACS組比較,結(jié)果顯示P=0.134＞0.05,兩者間的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 ACS組、非ACS組和健康對照組IMA水平比較

2.3 制定用IMA診斷ACS的診斷臨界值 ACS組和對照組(非ACS組和健康對照組)的IMA值結(jié)果由ABSU/ml表示,用SPSS統(tǒng)計軟件構(gòu)建IMA測定結(jié)果的受試者工作曲線(ROC),見圖2。ROC曲線下面積為0.789。區(qū)分ACS與對照(健康對照組和非ACS組)最適 cutoff值A(chǔ)BSU/ml=85.34。當(dāng)診斷臨界值為85.34 ABSU/ml時,敏感性為0.792,特異性為 0.709,陽性擬然比為2.72,陰性擬然比為0.293。

圖2 區(qū)分ACS與對照組的ROC曲線

2.4 ACS組患者Gensini積分與血清IMA含量相關(guān)性分析 見圖3,IMA水平與Gensini積分無明顯相關(guān)性(r=0.15,P=0.44＞0.05)。

圖3 ACS組 Gensini積分與血清IMA含量相關(guān)性的散點圖

3 討論

冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)嚴(yán)重危害人類健康,隨著其發(fā)病率的增長,探討其快速準(zhǔn)確的診斷和合理有效的治療已經(jīng)受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的普遍重視,特別是急性冠脈綜合征(ACS),包括不穩(wěn)定性心絞痛(UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高性心肌梗死(STEMI)的發(fā)病率及病死率均很高?，F(xiàn)代治療學(xué)認(rèn)為,ACS發(fā)病后能迅速得到確診并進(jìn)行再灌注治療,對于降低病死率及改善預(yù)后十分重要。迄今為止,臨床應(yīng)用的檢測指標(biāo)如心肌肌鈣蛋白(cTn)[包括心肌肌鈣蛋白I(cTnI)和心肌肌鈣蛋白T(cTnT)]、心肌型肌酸激酶同工酶(CKMB),在ACS發(fā)病后的早期2-4 h陽性率不高,在發(fā)病后4h以上才有診斷價值。肌紅蛋白(Mb)和心臟脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)是目前早期診斷ACS的心肌標(biāo)志物,雖出現(xiàn)較早,但特異性較差,尤其易受骨骼肌損傷的影響。最近研究發(fā)現(xiàn)缺血修飾白蛋白具有較理想的缺血標(biāo)記物特點,能在ACS早期可逆階段檢出,具有極高的靈敏度。

本研究對23例不穩(wěn)定心絞痛患者和17例急性心肌梗死患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示IMA不能很好的區(qū)分UA和AMI,與朱建華等[7]報道的一致,表明IMA不是心肌壞死所釋放出的物質(zhì),與肌鈣蛋白、磷酸肌酸激酶同功酶、肌紅蛋白等指標(biāo)不同,它不能區(qū)分可逆性心肌缺血與心肌壞死。從圖1中可以看出UA組和AMI組的IMA水平明顯高于健康對照組,說明IMA是診斷早期心肌缺血的有用指標(biāo)。

本研究對ACS組、非ACS組和健康對照組的比較,結(jié)果顯示ACS組與非ACS組之間無明顯差異,與國內(nèi)陳磊等[8]報道不一致。這可能與非ACS組的例數(shù)過少,不足以消除個體差異對結(jié)果的影響有關(guān)。

由于受試人群地域、生活習(xí)慣、實驗條件和技術(shù)水平等多方面因素不同,IMA仍無明確的檢測閾值:目前各文獻(xiàn)用于判斷IMA陽性或陰性的臨界值均根據(jù)各自的ROC曲線自行確定,不同實驗室可獲得不同診斷臨界值點。本次研究構(gòu)建 IMA測定結(jié)果的ROC曲線下面積為0.789,根據(jù)較理想的診斷臨界值為ROC曲線上離直角坐標(biāo)左上角最近的一點的原則選擇 ROC曲線截斷點并確立最適cutoff值A(chǔ)BSU/ml=85.34,其敏感性和特異性達(dá)79.2%和70.9%,陽性擬然比為2.72,陰性擬然比為0.293。本次研究得出的敏感性低于文獻(xiàn)報道[2],可能與試劑、測定方法、人群選擇的地域及實驗室測定條件等因素有關(guān)。雖然IMA檢測方法的敏感性較文獻(xiàn)報道[2]的低,但鑒于漏診冠脈病變可能造成嚴(yán)重后果,而IMA結(jié)果回報僅需30 min,符合急診室的要求,對比激發(fā)試驗或多天的入院觀察具有極大的優(yōu)勢。

上面的結(jié)論表明IMA是診斷心肌缺血的敏感指標(biāo),而不是心肌壞死的靈敏指標(biāo),它不能有效區(qū)分心肌缺血與心肌壞死。早期檢測IMA值能為搶救損傷心肌贏得寶貴時間,對未出現(xiàn)心肌細(xì)胞不可逆壞死ACS,有著重要的診斷價值[5]。

Gensini積分是目前公認(rèn)的能較全面的反映動脈粥樣硬化血管病變嚴(yán)重程度的一種計量方法。本研究用Gensini積分系統(tǒng)對冠狀動脈進(jìn)行評分以準(zhǔn)確評價冠狀動脈狹窄的嚴(yán)重程度。相關(guān)分析結(jié)果表明,Gensini積分與IMA水平之間不存在明顯相關(guān)性(r=0.15,P=0.44＞0.05),提示IMA水平與冠狀動脈病變狹窄程度無相關(guān)性。IMA水平不能反映心肌缺血患者冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度,與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)相符[9-10]。從圖3中可看到,ACS組中某些患者IMA水平較高,但冠脈無明顯病變,考慮與冠脈痙攣有關(guān)。本研究的局限性在于病例數(shù)較少,上述結(jié)論有待于大規(guī)模的臨床研究來證實。

研究過程中發(fā)現(xiàn)一例由于平板運動試驗中出現(xiàn)陽性結(jié)果而入院的無胸痛患者,并對其入院后1小時、4小時、6小時、8小時、10小時的血清標(biāo)本中的IMA進(jìn)行了跟蹤調(diào)查。結(jié)果顯示前四支標(biāo)本的IMA值呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢,而第五支標(biāo)本的IMA值較第四支標(biāo)本低,但仍高于診斷臨界值。而五支標(biāo)本的CK-MB、肌酸激酶(CK)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)和а—羥丁酸脫氫酶(HBDH)五項生化指標(biāo)無明顯變化。提示IMA在短暫的可逆性心肌缺血后迅速升高并高于診斷臨界值。

綜上所述,IMA在早期心肌缺血時的檢測敏感性較高,故可作為ACS早期心肌缺血的診斷指標(biāo)之一。但目前IMA在不穩(wěn)定斑塊中的作用機制、檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化、臨床應(yīng)用的臨界值范圍、對臨床治療的指導(dǎo)等方面仍存在許多未知因素,還有待于進(jìn)一步研究。

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Significance of Ischemia Modified Albumin for Early Diagnosis of Acute Coronary Syndrome

XIAYong1*,WU Zong-hua2,LIN Ge1,et al.(Department of Laboratory Medicine,the Third Affiliated HospitalOf Guangzhou MedicalCollege,Guangzhou510150,China)

ObjectiveTo evaluate the value of early diagonosis of ischemia modified albumin(IMA)in acute coronary syndrome.And to investigate the correlation between IMA level and severity of coronary artery disease.MethodsSerum IMA levels of 40 cases diagnosed with acute coronary syndrome(ACS),18 cases diagnosed with non-ischemia chest pain(NICP),and 102 healthy individualswere detected by albumin cobalt binding test(ACB test)using HITACHI-7170 automatic biochemical analyzer.The optimal cutoff value of IMA was ascertained by receiver operating characteristic curve(ROC).The severity of coronary artery lesionwasevaluated by Gensini score,and ascertain the correlation between the levels of IMA and the Gensini score of coronary artery lesion.ResultsThere was not a obvious distinction of IMA levels between unstable angina(UA)and acute myocardial infarction(AMI).According to the ROC curve,when the cutoff value of IMA was 85.34ABSU/ml,the sensitivity and specificity were 79.2%and 70.9%respectively,and the area under the curve is0.789.The correlation coefficient is0.15 between the IMA level and the Gensini score of severity of coronary artery disease.ConclusionThese preliminary results suggest that IMA is a early sensitive biomarker for the assessmentof myocardial ischemia but a poor discriminator between reversible myocardial ischemia and acute myocardial infarction(AMI).There is no correlation between the level of IMA and severity of coronary artery disease.

acute coronary syndromes;ischemia modified albumin;albumin cobalt binding test

R541.4

A

1007-4287(2010)09-1411-04

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目(2005-YB-043);廣州市荔灣區(qū)科技計劃項目(20051206033)

*通訊作者

夏勇,男,38歲,醫(yī)學(xué)碩士,副主任技師,研究方向:臨床生化免疫檢驗及實驗室管理。

2009-12-15)