本刊記者/海 韻

三醫(yī)（醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革）配套聯(lián)動，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的內(nèi)在要求，也是上上下下由來已久的企盼。早在2000年，中央就作出了三醫(yī)配套聯(lián)動（時稱“三改并舉”）的決策。但是，由于種種原因，其結(jié)果就是人們今天所看到的“聯(lián)而不動”與“動而不聯(lián)”并存的無奈現(xiàn)實。

推進(jìn)三醫(yī)配套聯(lián)動，單純用行政辦法難以收到理想的效果。當(dāng)年作出“三改并舉”決策時，政府多次開會進(jìn)行層層動員部署，也要求多個部門進(jìn)行督促落實，可謂盡了行政之全力，但十年來的實情給了我們一個答案：三醫(yī)聯(lián)動單靠行政辦法難以奏效。

談判機制是一個很好的利益協(xié)調(diào)機制

“三醫(yī)聯(lián)動講了好多年，之所以效果不好，主要原因在于缺乏機制和綜合協(xié)調(diào)。”中國人民大學(xué)教授鄭功成認(rèn)為，缺乏機制并不是指缺乏行政協(xié)調(diào)機制，關(guān)鍵是沒有利益的綜合協(xié)調(diào)機制。因此，醫(yī)保與醫(yī)藥談判機制是解決醫(yī)療與醫(yī)保之間利益的一個很好的協(xié)調(diào)機制，單純的行政介入和干預(yù)都不可能很好地解決醫(yī)療與醫(yī)保之間的協(xié)調(diào)聯(lián)動問題，可以適當(dāng)制定政府規(guī)則，發(fā)揮談判的作用。開展談判，醫(yī)保不是代表政府，而是代表參保人。

“談判機制是助推三醫(yī)聯(lián)動的重要抓手?！闭憬髮W(xué)教授何文炯認(rèn)為，用談判促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動，等于把利益協(xié)調(diào)機制引入三醫(yī)關(guān)系調(diào)整中，談判主體各方都有內(nèi)在的積極性，是“我要聯(lián)動”；而以行政協(xié)調(diào)手段促聯(lián)動，是“要我聯(lián)動”，缺乏內(nèi)在動力。

“通過談判的三醫(yī)聯(lián)動，是談價格、談質(zhì)量的聯(lián)動，因而是直接涉及雙方利益、具體價格標(biāo)準(zhǔn)和利益目標(biāo)明確、操作性強的聯(lián)動，完全能談得起來，并能實現(xiàn)以談促聯(lián)、以聯(lián)促動的目的?！?/p>

談判機制的特性能夠滿足三醫(yī)聯(lián)動所需

談判機制不僅是一個很好的利益協(xié)調(diào)機制，它還因有確定的交易規(guī)則、平等協(xié)商原則、執(zhí)行談判結(jié)果的信用等三大特性而成為三醫(yī)聯(lián)動的重要抓手和推手。

確定的交易規(guī)則是談判機制的一個重要支撐點，是主體雙方都必須遵循的談判原則，是確保談判機制健康運行的制度保證。任何一方違背規(guī)則都會使談判遭遇阻力或破壞。交易規(guī)則是商品買賣中人們共同遵守的制度或章程，由于醫(yī)、藥、保之間的談判總體上還屬“新事物”范疇，人們對交易規(guī)則的理解特別是遵守交易規(guī)則的重要性還知之不深，有必要加強宣傳，使遵守交易規(guī)則成為一種自覺行為和良好習(xí)慣。

“平等協(xié)商是談判機制的又一個重要支撐點?！苯K省醫(yī)保中心副主任嚴(yán)娟認(rèn)為，以談判機制促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動，是醫(yī)、藥、保三方在平等協(xié)商原則下進(jìn)行的橫向聯(lián)動。平等協(xié)商既是談判主體各方都必須遵循的規(guī)則，也是一種感受。有了平等協(xié)商這個支撐點，談判主體各方的心態(tài)就變得平和了，距離也隨之拉近了，容易聯(lián)起來、動起來?！笆陙恚t(yī)之所以一直處在聯(lián)而不動或既不聯(lián)也不動的狀態(tài)，其原因固然較多，但彼此之間缺乏平等協(xié)商的愿望和機制是重要原因之一。”這番話引起與會同志的共鳴。嚴(yán)娟舉例說，有一個地級市的中心醫(yī)院，因醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拒付其不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，單方面撕毀了定點協(xié)議書，而且也不向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)打招呼。當(dāng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的同志主動找上門希望通過談判解決問題時，院方稱“只有糾正拒付并保證今后不再拒付才可以談”，居高凌下的態(tài)度使醫(yī)保與醫(yī)療的聯(lián)動變成了地地道道的聯(lián)而不動。據(jù)介紹，這家中心醫(yī)院是當(dāng)?shù)匚┮灰患掖笮途C合醫(yī)院，不論參保者還是非參保者，這家醫(yī)院是他們就醫(yī)最近的選擇，也是唯一的選擇，醫(yī)院天天人滿為患，且自費病人居多，院方根本沒有把經(jīng)辦機構(gòu)放在眼里。這種一家獨大、舍我其誰的態(tài)度恰恰與平等協(xié)商原則背道而馳，要求經(jīng)辦機構(gòu)“糾正拒付并保證今后不再拒付”的行為更是三醫(yī)聯(lián)動的離心劑。專家認(rèn)為，平等是一種凝聚力，可以吸引主體各方坐在一起協(xié)商解決問題。丟掉平等協(xié)商這個支撐點，無異于丟掉了三醫(yī)聯(lián)動的前提和基礎(chǔ)。

“講信用是談判機制的一個十分重要的支撐點，更是執(zhí)行談判結(jié)果的道義基石?！敝帉W(xué)專家、北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任李大魁教授認(rèn)為，信用是指能夠認(rèn)真履行跟人約定的事情而取得的信任。表面看起來，信用是一種不需要提供物質(zhì)保證的軟約束，而對于講信用的談判各方來說，它比任何剛性約束措施更具剛性。特別是在建設(shè)信用社會的進(jìn)程中，信用就是一個人、一個單位、一項事業(yè)的生命，不講信用無異于不懂生命的價值和意義。當(dāng)談判機制有了信用基石時，三醫(yī)聯(lián)動才會有更堅實的基礎(chǔ)和更旺盛的活力。

確定的交易規(guī)則、平等協(xié)商、執(zhí)行談判結(jié)果的信用這三個支撐點，從制度、章程、原則、道義等方面共同支撐著談判機制的順利、健康運行。增強遵守交易規(guī)則、平等協(xié)商和信用意識，既是談判機制自身建設(shè)的需要，也是助推三醫(yī)聯(lián)動的必然要求。

深化談判機制助推三醫(yī)聯(lián)動的探索

談判機制是連接三醫(yī)的最佳方式，是助推三醫(yī)聯(lián)動的重要抓手。要使談判機制在助推三醫(yī)聯(lián)動上發(fā)揮更大的作用，還需要在深化認(rèn)識、理論研究和實踐探索上下功夫，當(dāng)前至少有兩個問題亟待解決。

首先，醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)要樹立想談、敢談的思想?！胺e極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用。”這是中央醫(yī)改文件提出的明確要求。中央的這一要求有三個要點必須深刻領(lǐng)會：一是明確提出了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)揮制約作用的對象和內(nèi)容，即醫(yī)療服務(wù)和藥品費用；二是指出了發(fā)揮制約作用的途徑，即通過談判實現(xiàn)制約；三是提出了建立談判機制的要求，即“積極探索”。因此，醫(yī)保與醫(yī)藥的談判，不是談不談的問題，而是如何談得好的問題。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要克服不想談、不敢談的心態(tài)，懷著抓參保擴面、醫(yī)保費征繳那樣的激情來探索談判機制建設(shè)。當(dāng)前，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不想談、不敢談的現(xiàn)象嚴(yán)重，制約著談判機制的健全與完善。由此看，在建立談判機制上，經(jīng)辦機構(gòu)首先要有積極性，真正把談判機制建設(shè)作為提升自身能力、促進(jìn)醫(yī)療保險民生大業(yè)發(fā)展的一項重要內(nèi)容來抓。

其次，要注重談判機制建設(shè)的統(tǒng)一設(shè)計。建立健全談判機制，要求各地探索是必要的，但也應(yīng)該重視談判機制的統(tǒng)一設(shè)計和運行指導(dǎo)。要在各地探索的基礎(chǔ)上，及時出臺統(tǒng)一的頂層設(shè)計制度，引導(dǎo)各地的實踐探索走上規(guī)范化軌道。要借鑒有的改革措施任憑各地試點而缺乏規(guī)范所導(dǎo)致的積習(xí)難改的教訓(xùn)，使談判試點健康發(fā)展。