公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)明確提出，“堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)”，同時(shí)也提出，“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合；堅(jiān)持公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位，鼓勵(lì)多元辦醫(yī)格局，推動(dòng)不同所有制和經(jīng)營(yíng)性質(zhì)醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)展”。公益性與市場(chǎng)機(jī)制怎樣結(jié)合，政府在改革中如何合理定位，多元辦醫(yī)格局如何建立？本期《觀點(diǎn)爭(zhēng)鳴》將對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行深入探討。

周壽祺 教授 主任醫(yī)師原衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會(huì)委員，長(zhǎng)期從事衛(wèi)生管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、健康保障研究

公立醫(yī)院該由誰(shuí)來(lái)辦？通讀《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2010年第1—3期《觀察思考》欄目中的文章，發(fā)現(xiàn)兩種完全不同的觀點(diǎn)：李玲教授認(rèn)為，“當(dāng)務(wù)之急，由國(guó)家財(cái)政直接負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)支，讓公立醫(yī)院回歸到公益化的軌道上來(lái)”；而顧昕教授認(rèn)為“一旦公立醫(yī)院法人化，根本不需要各地財(cái)政出錢，公立醫(yī)院照樣可以不斷改革，銳意進(jìn)取，發(fā)展壯大。”

讀后不由想起中國(guó)醫(yī)改的歷程。改革開(kāi)放前，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，中央認(rèn)定衛(wèi)生事業(yè)是福利事業(yè)，由此實(shí)行的是一系列福利政策，如對(duì)醫(yī)院實(shí)行“全額管理，差額補(bǔ)助”的政策，醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、勞動(dòng)工資，以及收支發(fā)生的差額，均列入政府的預(yù)算支出。由于曾片面強(qiáng)調(diào)“醫(yī)院是社會(huì)主義福利事業(yè)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)越低，越能體現(xiàn)社會(huì)主義優(yōu)越性”，醫(yī)院長(zhǎng)期執(zhí)行低于成本的收費(fèi)政策，尤其是1958年之后三次大幅度降低醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加上政府對(duì)政策性虧損的補(bǔ)償不到位，導(dǎo)致醫(yī)院賠本越來(lái)越嚴(yán)重。據(jù)當(dāng)時(shí)測(cè)算虧損率高達(dá)32.6%。

衛(wèi)生部對(duì)其弊端曾概括為“大鍋飯，不核算，一刀切”。

面對(duì)這種狀況怎么辦？當(dāng)時(shí)國(guó)務(wù)院分管財(cái)政的領(lǐng)導(dǎo)定調(diào)：“不給錢，給政策?！庇纱耍l(wèi)生部于1978年末首次提出：“衛(wèi)生部門也要按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事”，對(duì)醫(yī)院實(shí)行“定額補(bǔ)助，結(jié)余留用”的政策。醫(yī)院從此啟動(dòng)經(jīng)濟(jì)管理，從藥品的“金額管理、數(shù)量統(tǒng)計(jì)、實(shí)銷實(shí)耗”起步，實(shí)行兩種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步發(fā)展到“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以副補(bǔ)主”、科室核算、承包經(jīng)營(yíng)、股份合作、預(yù)防保健有償服務(wù)等多種手段結(jié)合的“創(chuàng)收”方式。其結(jié)果是強(qiáng)化了逐利性，淡化了公益性，導(dǎo)致“看病難、看病貴”的后果。

針對(duì)這種傾向，1997年初，中央認(rèn)定，“我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”，對(duì)醫(yī)院實(shí)行“定項(xiàng)補(bǔ)助”的政策，基本建設(shè)、設(shè)備添置及維修、離退休人員費(fèi)用、衛(wèi)生人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府保證。但由于這些政策未能全面、有效地落實(shí)，政府的補(bǔ)助僅占醫(yī)院總收入的8%左右，也就是說(shuō)90%以上要靠醫(yī)院自己“創(chuàng)收”，尤其是基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置大多靠自籌資金為主，“釣魚”、“拼盤”完成，而且完成后一下子又轉(zhuǎn)為國(guó)家增值的固定資產(chǎn)，成了政府投入的“回收”渠道。怪不得有人說(shuō)：“醫(yī)院創(chuàng)收的最大收益者是政府”。在這種條件下，政府坦然承認(rèn)“醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快，個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重”。

縱觀世界，醫(yī)院全部由政府辦的國(guó)家(地區(qū))極少，如朝鮮。全部由社會(huì)資本辦的則幾乎沒(méi)有（也許有梵蒂岡）。大多數(shù)是既有政府辦，又有社會(huì)(包括慈善團(tuán)體)辦，還有私人辦，只是比重不一。如英國(guó)政府辦占主體，美國(guó)私人辦占主體。體制不同，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重也不同，2005年英國(guó)是8.2%，美國(guó)是15.2%(2009年巳上升到17.6%，人均8160美元)。

“歷史的經(jīng)驗(yàn)值得注意”。通過(guò)以上回顧和環(huán)視可以看出：“一刀切”，醫(yī)院全部“福利化”、“公益化”，由政府掏錢辦，很難做到；反之，“切一刀”，全部“市場(chǎng)化”、“民營(yíng)化”，政府不掏錢，也很難奏效；只能兼而有之。更何況全部“民營(yíng)化”后，政府不掏錢辦醫(yī)院，“公立醫(yī)院的支出將由醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)償”，豈不知實(shí)際上醫(yī)保的錢還是政府的錢，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合保險(xiǎn)費(fèi)的主要來(lái)源是政府的投入，只是從投入供方轉(zhuǎn)為投入需方而已。尤其在資本經(jīng)濟(jì)逐利驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)療領(lǐng)域信息不對(duì)稱，患者的維權(quán)意識(shí)和相關(guān)部門的監(jiān)管能力有限，控制醫(yī)療費(fèi)用相當(dāng)困難。更重要的是，市場(chǎng)化、民營(yíng)化的做法與“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的理念相悖。

至于公立醫(yī)院法人化，只是界定所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分開(kāi)的權(quán)責(zé)，而不是財(cái)產(chǎn)所有權(quán)的轉(zhuǎn)移。假如能轉(zhuǎn)移，龐大的國(guó)有資產(chǎn)，誰(shuí)家能融資轉(zhuǎn)制。

衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，2008年全國(guó)19712所醫(yī)院中，政府辦9777所，占49.6%；社會(huì)辦6048所，占30.7%；私營(yíng)3887所，占19.7%。當(dāng)今的問(wèn)題是，政府應(yīng)該辦又能辦多少醫(yī)院，可辦可不辦或無(wú)能力辦的醫(yī)院多少？根據(jù)筆者當(dāng)年擔(dān)任世界銀行衛(wèi)生項(xiàng)目區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃專家組成員期間的經(jīng)驗(yàn)，這要通過(guò)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃來(lái)科學(xué)評(píng)估，包括需求測(cè)算、功能定位、機(jī)構(gòu)布局、床位規(guī)模、人員編配、資金來(lái)源等內(nèi)容。

筆者數(shù)年前就提出，醫(yī)院宜分三類：第一類是福利性或公益性醫(yī)院，如傳染病醫(yī)院；第二類是公益性或準(zhǔn)公益性醫(yī)院，如各地政府辦的和社會(huì)辦的或民營(yíng)的非營(yíng)利性醫(yī)院；第三類是民營(yíng)的營(yíng)利性醫(yī)院。

第一類，全由政府掏錢，實(shí)行全額預(yù)算管理，收支兩條線，“核定收支，以收抵支，超收上繳，差額補(bǔ)助”。

第二類，按行政區(qū)劃分設(shè)的綜合性醫(yī)院。為明確政府的財(cái)政投入責(zé)任，宜分別冠以國(guó)立、省立、市立、縣(市、區(qū))立。由政府掏部分錢，在全額保證基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、社會(huì)保障性費(fèi)用的同時(shí)，實(shí)行定項(xiàng)補(bǔ)償、補(bǔ)貼、補(bǔ)助。對(duì)社會(huì)或民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院，政府通過(guò)購(gòu)買服務(wù)予以“三補(bǔ)”，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)審計(jì)，按規(guī)定結(jié)余用于再投資，當(dāng)予免稅；如用于分紅，應(yīng)征稅，防止打“擦邊球”，鉆政策空子。

第三類，按市場(chǎng)規(guī)則管理。值得欣慰的是這個(gè)理念得到了印證。今年北京市出臺(tái)的醫(yī)改方案中，對(duì)醫(yī)院就分為公益性、準(zhǔn)公益性和營(yíng)利性三類。