田文舉

(安陽市結(jié)核病防治所,河南安陽 455000)

肺結(jié)核好發(fā)于兩肺上部,其診斷一般不難。若發(fā)生于肺部其他部位,臨床癥狀不典型且X線表現(xiàn)也無特征性,極易誤診[1]。現(xiàn)將我所1991～2003年收集的32例不典型部位肺結(jié)核的X片及CT做一總結(jié),分析誤診的原因。

1 臨床資料

本組32例患者中,男 22例,女 10例,年齡16～65歲,平均 35.5歲。有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、盜汗者 15例,高熱4例,大咯血1例;無典型呼吸道癥狀3例,其中1例完全無癥狀,為體檢發(fā)現(xiàn)。所有患者最后均診斷為肺結(jié)核,21例痰涂結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽性,10例系病理檢查證實(其中4例通過外科手術(shù),4例經(jīng)皮肺穿活檢,2例經(jīng)纖維支氣管鏡活檢),1例因診斷性抗結(jié)核治療有效而診斷。

2 X線及CT表現(xiàn)

所有患者均攝胸部正側(cè)X片,其中27例同時做胸部增強CT,病變位于上葉前段6例,中葉或舌葉15例,下葉基底段9例,縱隔及肺門2例。表現(xiàn)為腫塊影(直徑﹥3cm)7例,塊狀影5例(分葉2例,粗毛刺3例),病灶內(nèi)含空泡征 2例,厚壁空洞4例;中葉或舌葉呈片狀密度不甚均勻影14例,下葉大片狀陰影5例,肺門及縱隔腫塊2例,病灶近側(cè)胸膜增厚7例,病灶外圍有胸膜凹陷2例。診斷為肺癌者10例;錯構(gòu)瘤1例;炎性假瘤 1例;肺炎、肺膿腫者20例,無1例診斷為肺結(jié)核。

3 討論

3.1 誤診分析

上肺為結(jié)核的好發(fā)部位,發(fā)生在其余部位(病變部位不典型),加之X征象不典型者極易誤診。分析32例患者的X片及CT表現(xiàn),考慮有以下誤診原因

(1)過分重視病灶的部位、特點,被病灶的密度、邊緣的分葉、毛刺、胸膜的改變所誤導(dǎo)。10例患者因病灶位于上葉前段或下葉基底段包塊,邊緣清晰,表現(xiàn)為分葉、胸膜凹陷、胸膜增厚、粗毛刺及空洞形成,誤診為肺癌者。特別是結(jié)核球與周圍性肺癌易誤診。據(jù)文獻報道[2],鑒別周圍性肺癌與結(jié)核球重要征象是腫塊的邊緣和密度。結(jié)核球外圍有一層纖維包膜,90%表現(xiàn)為邊緣清晰,少數(shù)伴有粗毛刺或條索多位于病灶與肺門間,且近側(cè)胸膜可有反應(yīng)性增厚。而肺癌無纖維包膜,癌組織向周圍浸潤生長而致瘤周模糊,致使癌灶胸膜側(cè)出現(xiàn)小節(jié)段性肺炎、肺不張、纖維條索樣改變,且常常出現(xiàn)胸膜凹陷征。

(2)對中葉或舌葉結(jié)核的影像了解太少。14例因右肺中葉及左肺舌葉中等密度尚均勻的片絮影,誤診為肺炎,后經(jīng)反復(fù)痰涂結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽性13例,1例因抗感染治療無效,經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療后病灶明顯吸收而診斷。

(3)忽略老年人單純縱隔肺門淋巴結(jié)核。隨著卡介苗預(yù)防接種普及[3],成人原發(fā)性縱隔肺門淋巴結(jié)結(jié)核不斷增多,尤其短期內(nèi)吸入大量結(jié)核菌,病人又有較強的結(jié)核免疫力,肺內(nèi)病灶很小且易吸收,僅表現(xiàn)為縱隔肺門淋巴結(jié)腫大,同時淋巴結(jié)核的臨床表現(xiàn)較輕,與淋巴瘤等占位的臨床癥狀及體征相似。在本組的2例縱隔肺門腫塊患者,年齡分別為60、72歲,均誤診為占位病變,考慮錯構(gòu)瘤及炎性假瘤,后經(jīng)支氣管鏡活檢診斷為結(jié)核。

(4)未能正確區(qū)別壁結(jié)節(jié)與干酪壞死灶,對病灶的外圍閱片不仔細,遺漏向心性空洞及引流的支氣管影,同時對病人病史了解不夠。在X片或CT表現(xiàn)為厚壁空洞型的4例患者中,1例于上葉前段,3例于下葉基底段,均為不規(guī)則的厚壁空洞,內(nèi)壁凹凸不平,直徑最大約3.7cm,外壁不清晰,伴有小片絮狀、粗條索狀影。3例考慮惡性空洞,1例考慮慢性肺膿瘍。最終1例患者經(jīng)手術(shù)病檢證實為干酪樣空洞,3例痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。

(5)非結(jié)核的好發(fā)部位。在下肺葉大片狀實變的5例中,4例位于右下肺,1例位于左下葉,均誤診為肺炎。后因反復(fù)痰涂結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽性診斷為肺結(jié)核。當肺結(jié)核表現(xiàn)為滲出為主,同時伴有少量增殖性和干酪性病變,酷似大葉性肺炎[4]。因此,X片或CT有實變影,除考慮為肺炎外,應(yīng)完善結(jié)核病的相關(guān)檢查,除外結(jié)核的可能。

3.2 誤診預(yù)防

(1)提高醫(yī)師對不典型肺結(jié)核病的認識,綜合內(nèi)科醫(yī)師,熟悉不典型肺結(jié)核臨床影像學(xué)資料,認真辨析胸部X線片及CT上的細微差別。

(2)重視痰菌檢查,必要時行支氣管鏡檢查及經(jīng)皮肺穿活檢,以減少誤診。

(3)經(jīng)抗感染治療效不佳時,適時采取診斷性抗結(jié)核治療,比較臨床征象及影像學(xué)改變,有助于診斷不典型肺結(jié)核[5]。

[1]陳錫林.肺下葉結(jié)核52例誤診原因分析.臨床誤診誤治.1995,8(3):109.

[2]符致家,唐香蘭.巨大結(jié)核瘤誤診原因分析(附3例報告).臨床誤診誤治,1995;8(3):114.

[3]張丹.老年人肺癌的臨床特點,中華老年人醫(yī)學(xué)雜志,1991,10(1):8.

[4]李銀杰,陳沛英等,結(jié)核性大葉性肺炎的誤診分析.臨床誤診 7誤治雜志,2000,1(13):121.

[5]袁子杰.不典型肺結(jié)核誤診50例分析.中國誤診學(xué)雜志,2010,10(1):86.