李本全,陳元國(guó)

(雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部,四川雅安 625000)

隨著顯微外科的發(fā)展,帶神經(jīng)血管蒂的足背復(fù)合組織皮瓣移植修復(fù)手部嚴(yán)重創(chuàng)傷的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,足背的神經(jīng)血管島狀皮瓣含有足背動(dòng)脈和腓深神經(jīng),在皮瓣外科中有重要意義[1]。臨床外科中切取皮瓣的關(guān)鍵是掌握足背解剖,設(shè)計(jì)神經(jīng)血管游離皮瓣時(shí)要充分了解此處皮瓣的神經(jīng)支配和血管供應(yīng)。2008年1月～2009年10月,作者在對(duì)17具成人尸體的雙下肢結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖和觀察,發(fā)現(xiàn)在人體踝前區(qū)及足背部的腓深神經(jīng)在行程中多處與足背動(dòng)脈出現(xiàn)交叉,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 研究材料

成人尸體17具,其中男12具,女5具,共34條下肢。

1.2 方法

2 結(jié)果

在解剖的所有標(biāo)本中,腓深神經(jīng)與足背動(dòng)脈行程相似,與內(nèi)外踝中點(diǎn)到第二趾根中點(diǎn)的連線基本一致,向內(nèi)側(cè)或外側(cè)稍微彎曲。腓深神經(jīng)和足背動(dòng)脈在多處交叉走行。具體如下:

①在16條下肢標(biāo)本中,足背動(dòng)脈在踝關(guān)節(jié)近端走行于腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè),而在踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端,卻走行于腓深神經(jīng)的外側(cè);在伸肌支持帶深面上方,足背動(dòng)脈越過腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支,到達(dá)足背面,足背動(dòng)脈又走行在腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支的內(nèi)側(cè)。

②在10條下肢標(biāo)本中,足背動(dòng)脈在踝前區(qū)位于腓深神經(jīng)的外側(cè),在足背,動(dòng)脈越過腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支,而后走行于內(nèi)側(cè)終末支的內(nèi)側(cè),經(jīng)過短伸肌下面,走行在內(nèi)側(cè)終末支的外側(cè)。

③在8條下肢標(biāo)本中,足背動(dòng)脈在踝關(guān)節(jié)近端走行于腓深神經(jīng)的外側(cè),踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端處越過腓深神經(jīng)外側(cè)終末支,然后在內(nèi)側(cè)終末支外側(cè)走行;在伸肌支持帶深面下方,足背動(dòng)脈又在腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支的下方穿過,走行于內(nèi)側(cè)終末支內(nèi)側(cè);在短伸肌遠(yuǎn)端處,足背動(dòng)脈又通過腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支下方,于腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支的外側(cè)走行,到達(dá)足背部。

④腓深神經(jīng)分支點(diǎn)位置縱向近端可達(dá)踝間線上13.75 mm,遠(yuǎn)端可及踝間線下28.50 mm,其到踝間線的距離為(14.25～5.50)mm;其余的分支點(diǎn)在踝間線處。橫向分支點(diǎn)的位置緊緊的靠近足背動(dòng)脈,到動(dòng)脈緣的最大距離的分別是3.50 mm。

3 討論

踝關(guān)節(jié)前后較松弛,以利于踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng),但內(nèi)外側(cè)韌帶較堅(jiān)強(qiáng),以保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。內(nèi)側(cè)為三角韌帶(也稱跟脛韌帶),分淺深兩層,淺層止于載距突上部,深層呈三角形止于距骨頸及體部。外側(cè)副韌帶可分為跟脛、距脛和距腓三束,較薄弱,易損傷。外側(cè)副韌帶中的距腓前韌帶起自外踝前面,止于距骨頸。距腓后韌帶為外側(cè)副韌帶中最寬大的一條,呈三角形,起自外踝后面,向后內(nèi)側(cè),止于距骨滑囊后緣,止點(diǎn)寬大。跟距韌帶為關(guān)節(jié)囊外韌帶,起自外踝尖端,向后內(nèi)止于跟骨外側(cè)面、腓骨結(jié)節(jié)后上方。

腓總神經(jīng)主要分支支配小腿前群肌和外側(cè)群肌。腓總神經(jīng)是坐骨神經(jīng)的兩終支之一,由坐骨神經(jīng)分出后,沿腘窩上外側(cè)緣向外下方斜行,經(jīng)股二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)至腓骨頭后方,繼而繞腓骨頸外側(cè)穿骨-筋膜管至腓骨長(zhǎng)肌起始部深面,分為腓深神經(jīng)和腓淺神經(jīng)兩終支。腓骨頸部的骨-筋膜管是腓骨頸部與腓骨長(zhǎng)肌起始部的纖維弓形成的骨纖維隧道。腓深神經(jīng)自發(fā)出后,一般于脛前動(dòng)脈外側(cè)走行,后繞行于動(dòng)脈前面。在踝部,腓深神經(jīng)在動(dòng)脈的外側(cè)走行,腓深神經(jīng)的外側(cè)終末支發(fā)出分支分別支配趾短伸肌和跗骨間關(guān)節(jié),腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支遠(yuǎn)達(dá)足背,走行在足背動(dòng)脈的外側(cè)[2],分布于第1、2趾相對(duì)面背側(cè)的皮膚。但在臨床手術(shù)足背島狀皮瓣制作中發(fā)現(xiàn),腓深神經(jīng)和足背動(dòng)脈的位置關(guān)系遠(yuǎn)較此復(fù)雜。

研究表明帶血管神經(jīng)的跖趾關(guān)節(jié)移植可防止關(guān)節(jié)的退行性變,第二跖趾關(guān)節(jié)受腓深(腓淺)神經(jīng)支配,以腓深神經(jīng)為主;第一跖趾關(guān)節(jié)背腓側(cè)為腓深神經(jīng)支配,背脛側(cè)受腓淺神經(jīng)支配,但在跖趾關(guān)節(jié)移植時(shí)腓深神經(jīng)為首選[3]。在臨床實(shí)踐中,足背皮瓣以足背動(dòng)脈和腓深神經(jīng)為蒂,血管蒂長(zhǎng),移植方便,且血管較粗,易于吻合,存活率高。瓣區(qū)皮質(zhì)柔軟,皮下組織少,血運(yùn)豐富,易于折疊,皮瓣還含有感覺神經(jīng),用途廣泛,必要時(shí)可作肌腱皮膚復(fù)合移植,故為理想的供瓣區(qū),以足背動(dòng)脈為基礎(chǔ)的足背復(fù)合組織瓣在臨床中卻被廣泛應(yīng)用,如:足背皮瓣與伸趾肌腱聯(lián)合移植修復(fù)手背皮膚伴多條肌腱缺損;與短伸肌形成帶血管神經(jīng)蒂的短伸肌瓣修復(fù)如大魚際肌、表情肌的的癱瘓和缺損;與足趾或跖趾關(guān)節(jié)聯(lián)合移植修復(fù)手部復(fù)合組織的缺損[4]。在這些復(fù)合組織瓣中,腓深神經(jīng)有著十分重要的地位,短伸肌受腓深神經(jīng)外側(cè)支支配,足背伸趾肌腱皮瓣因取下趾長(zhǎng)伸肌腱,為保留足趾的背伸動(dòng)作,在皮瓣游離時(shí)需要對(duì)腓深神經(jīng)肌支保護(hù);在拇短伸肌皮瓣游離時(shí)要在皮瓣近端找到跗外側(cè)動(dòng)脈及腓深神經(jīng)趾短深肌支的起點(diǎn)[5];由于腓深神經(jīng)的趾背神經(jīng)與腓淺神經(jīng)之間有交通支存在,且在分布區(qū)上有部分重疊現(xiàn)象,當(dāng)腓深神經(jīng)的趾背神經(jīng)受到壓迫時(shí),除常見第二趾脛側(cè)半及趾腓側(cè)半皮膚感覺異常外,還可能會(huì)出現(xiàn)第二趾腓側(cè)半或趾脛側(cè)半或其他趾的皮膚感覺異。在足背動(dòng)脈和腓深神經(jīng)交叉出現(xiàn)時(shí)截取動(dòng)脈,損傷神經(jīng)的危險(xiǎn)性會(huì)增高,足背動(dòng)脈和腓深神經(jīng)在多處出現(xiàn)交叉,神經(jīng)損傷的可能性會(huì)更大,手術(shù)時(shí)要保持高度警惕。

趾短伸肌已經(jīng)用于面癱治療,趾短伸肌是面肌功能恢復(fù)的理想供體。趾短伸肌的動(dòng)脈血供來(lái)自于足背動(dòng)脈的外側(cè)踝部分支,腓深神經(jīng)的外側(cè)踝部分支支配趾短伸肌的運(yùn)動(dòng)[6]。因此,足背動(dòng)脈和腓深神經(jīng)與趾短伸肌的解剖關(guān)系在臨床應(yīng)用中有著重要的意義。

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