陳 麗, 沈加林, 孫亞蒙, 戴 炯, 許建榮

(1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院放射科,上海 200127;2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海 200127;3上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200127)

嚴(yán)重顱外段頸動(dòng)脈狹窄是引起缺血性腦卒中的常見原因之一,大量臨床研究證據(jù)和指南推薦予以頸動(dòng)脈血管成形和支架置入術(shù)治療能有效減少卒中的復(fù)發(fā)。如何減少患者術(shù)前的緊張和焦慮、積極配合治療是介入手術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)宣教的重要內(nèi)容。我們在 2005年1月 ～2010年6月間,通過系統(tǒng)化心理護(hù)理教育對在我院接受血管內(nèi)支架治療的患者進(jìn)行指導(dǎo),較好地緩解了患者的術(shù)前焦慮和緊張,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者 33例,男 20例,女 13例;年齡46～81歲,平均(65.7±5.6)歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)短暫性缺血發(fā)作 18例,腦梗死 19例;伴隨有高血壓29例、糖尿病 15例、高脂血癥 9例、冠心病 8例、吸煙 9例。

1.2 動(dòng)脈狹窄評估和手術(shù)治療 所有患者均經(jīng)頸動(dòng)脈超聲檢查,發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈狹窄或斑塊或血流動(dòng)力學(xué)異常后再行腦血管造影檢查。按北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離試驗(yàn)(NASCET)[1]標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算動(dòng)脈狹窄程度,即狹窄程度(%)=(狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑 -最狹窄部位血管直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑 ×100%。狹窄程度≥50%且無明顯血管內(nèi)介入治療禁忌者行血管內(nèi)支架成形術(shù)?；颊哂谛g(shù)前 3 d起予以阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)。術(shù)中采用局部麻醉,心電監(jiān)護(hù)。按血管內(nèi)治療常規(guī),經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)引導(dǎo)管頭端到達(dá)頸動(dòng)脈狹窄近端合適位置,在示蹤圖指引下,采用 FilterWire(Boston公司)或Angioguard(Cordis公司)遠(yuǎn)端保護(hù)裝置或 0.014微導(dǎo)絲小心通過狹窄處到達(dá)遠(yuǎn)端;根據(jù)正常血管直徑和狹窄長度選擇合適支架,將支架送至預(yù)想位置釋放,覆蓋狹窄部位。根據(jù)情況用不可脫球囊導(dǎo)管對狹窄部位在支架輸送前進(jìn)行預(yù)擴(kuò)或在支架釋放后進(jìn)行后擴(kuò)。術(shù)后,予以臍周皮下注射低分子肝素(4 000U,2次/d),口服波立維和阿司匹林。

1.3 系統(tǒng)化心理護(hù)理干預(yù) 內(nèi)容包括術(shù)前了解患者心理活動(dòng)、實(shí)行個(gè)體化教育;用錄像的方法向患者介紹手術(shù)的全過程;邀請手術(shù)成功的患者介紹配合手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)體會(huì);為患者提供經(jīng)治醫(yī)生的相關(guān)資料(包括個(gè)人簡歷、手術(shù)例數(shù)等);告知術(shù)后應(yīng)注意的各種問題;介紹緩解焦慮和術(shù)后傷口疼痛的方法;了解親屬對患者的關(guān)心程度,醫(yī)療費(fèi)用承受能力,提供心理支持。系統(tǒng)化心理護(hù)理內(nèi)容深入淺出,多使用鼓勵(lì)性言語。每例患者每次心理護(hù)理時(shí)間30min,連續(xù) 3 d,鞏固系統(tǒng)化心理護(hù)理的效果。

1.4 心理護(hù)理效果評估 分別于心理護(hù)理前、心理護(hù)理后介入治療前和介入治療后 1 d應(yīng)用漢密頓焦慮量表對患者進(jìn)行評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)計(jì)算均采用 SPSS 17.0軟件包完成。數(shù)據(jù)以(±s)表示,采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)治療情況 共治療血管35根,均為動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。狹窄長度 7～25 mm,平均(14.0±4.5)mm;狹窄程度 51%～93%,平均(65.2±10.9)%,治療后殘余狹窄 0%～22%,平均(9.6±4.6)%。植入自膨脹支架,均采用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。術(shù)后住院時(shí)間 3～10 d,平均(4.8±1.6)d。

2.2 系統(tǒng)化心理護(hù)理干預(yù)情況 心理護(hù)理前,患者的焦慮評分為(27.5±6.1)分,心理護(hù)理后介入治療前為(15.6±3.8)分,介入治療后則為(6.4±2.6)分。對比系統(tǒng)化心理護(hù)理前與之后及介入治療后患者的焦慮狀況,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討 論

顱外段頸動(dòng)脈狹窄是引起缺血性腦卒中的主要原因之一,有效治療頸動(dòng)脈狹窄對預(yù)防缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)無疑具有重要意義。隨著 NASCET[1,2]、歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)(ECST)[3]等多個(gè)大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、對照試驗(yàn)結(jié)果的相繼公布,從循證醫(yī)學(xué)的角度確立了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)(CEA)在治療頸動(dòng)脈病和預(yù)防缺血性卒中的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位。然而,當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄的部位接近顱底或頸動(dòng)脈開口處以及存在多血管多處病變時(shí),CEA治療相當(dāng)困難。另外,CEA手術(shù)有著較高的頸部神經(jīng)損傷、局部血腫、深靜脈血栓形成、肺部及心臟并發(fā)癥等[4]。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展和介入器材的不斷改進(jìn),血管成形和支架置入術(shù)逐漸被應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的治療,研究結(jié)果今人鼓舞[5,6]。

傳統(tǒng)認(rèn)識上,缺血性卒中主要進(jìn)行藥物治療,故當(dāng)患者得知需要介入治療時(shí),常因?qū)槿胫委煹淖饔煤鸵饬x缺乏認(rèn)識而表現(xiàn)出擔(dān)憂、恐懼和緊張,甚至不信任或?qū)χ委熑狈π判?。所以針對患者的各種心理變化進(jìn)行分析,實(shí)施針對性的心理護(hù)理,在介入治療中有重要的意義,能夠消除患者的心理負(fù)擔(dān),使其很好地配合治療,減少術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥。

目前大多數(shù)心理干預(yù)屬于常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上的一般性心理支持,主要是對患者進(jìn)行解釋和安慰[7-9]。本研究結(jié)果顯示,對于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者在CAS治療前實(shí)行系統(tǒng)化心理護(hù)理,能有效改善患者的心理焦慮水平,從而有利于手術(shù)的進(jìn)行和患者的術(shù)后康復(fù)。在實(shí)施系統(tǒng)化心理護(hù)理時(shí),需要在護(hù)理前充分了解該患者的情況,才能進(jìn)行個(gè)體化教育。根據(jù)患者的不同情況,采用不同的語言表達(dá)方式,如安慰性語言、鼓勵(lì)性語言、勸說性語言、積極暗示性語言及指令性語言,善于運(yùn)用身體語言如眼神動(dòng)作、手勢及姿態(tài),充分發(fā)揮語言的治療性作用。與患者交談?dòng)锌赡艹霈F(xiàn)沉默,打破沉默的最簡單的方法是適時(shí)發(fā)問。當(dāng)談話涉及到患者的隱私或難言之隱時(shí),護(hù)理人員首先應(yīng)給予同情和關(guān)心,并注意安排比較適當(dāng)?shù)臅r(shí)間和場合誘導(dǎo)患者說出自己承受心理壓力的原因,從而正確開導(dǎo),使患者有一個(gè)正確的認(rèn)識,解除心理壓力。

總之,護(hù)理人員不應(yīng)拘泥于傳統(tǒng)的心理護(hù)理,而應(yīng)拓寬心理護(hù)理的廣度,挖掘其深度,全面、適度地滿足患者的心理需求,把“以患者為中心”的整體護(hù)理落到實(shí)處。

[1]North American Symptomic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J].N Engl JMed,1991,325:445-453.

[2]Ferguson GG,Eliasziw M,Barr HW,et al.The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial:surgical results in 1415 patients[J].Stroke,1999,30:1751-1758.

[3]European Carotid Surgery Trialists’Collaborative Group.Random ized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis:final results of the MRC European Carotid Surgery Trial(ECST)[J].Lancet,1998,351:1379-1387.

[4]Golledge J,Mitchell A,Greenhalgh RM,etal.Systematic comparison of the early outcome of angioplasty and endarterectomy for symptomatic carotid artery disease[J].Stroke,2000,31:1439-1443.

[5]CAVATAS investigators.Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Translum inal Angioplasty Study(CAVATAS):a randomized trial[J].Lancet,2001,357:1729-1737.

[6]Yadav JS,Wholey MH,Kuntz RE,et al.Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients[J].N Engl J Med,2004,351:1493-1501.

[7]楊紅梅.介入手術(shù)患者全程心理護(hù)理的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,17:381.

[8]劉偉,葛麗梅.37例肝癌介入治療患者的心理護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2002,25:74.

[9]楊梅.介入治療患者的心理護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2000,17:46.