杜奉舟, 李 穎

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海 200127)

克雅病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD)是一種由朊蛋白感染引起的進(jìn)展性疾病,表現(xiàn)為快速進(jìn)展的癡呆、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣和精神癥狀等,好發(fā)于50～70歲人群,感染途徑包括受損皮膚黏膜接觸含朊蛋白的血液或分泌物,進(jìn)食患病動物制品,注射含病原體的生物制品或使用病原體污染的手術(shù)器械等,人群普遍易感,感染后潛伏期為 4～30年。根據(jù)病因,臨床上將 CJD分為散發(fā)性(sCJD)、遺傳性(fCJD)、醫(yī)源性(iCJD)及變異型(vCJD)[1]。 85%以上病例為散發(fā)性,發(fā)病率極低[2]。本文近期診斷1例臨床很可能的 CJD,結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)予以報(bào)道。

1 臨床資料

患者,女性,78歲。因“頭暈、視物模糊 2月余,日常生活能力下降伴行為異常半月”于 2011年2月24日入我科治療。患者 2月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、視物模糊,未就醫(yī)。至 2011年1月中旬,家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不會使用煤氣灶等現(xiàn)象,但無明顯活動障礙。半月來,上述癥狀明顯加重,出現(xiàn)胡言亂語、行走不穩(wěn)、肌肉僵硬、二便不能自理及“肢體抖動”。近 10 d患者不能獨(dú)立行走,進(jìn)食需人幫助,不認(rèn)識家人,呼之不應(yīng),二便失禁,認(rèn)知功能進(jìn)行性下降,幾乎無自發(fā)言語。追問病史,患者發(fā)病前曾多次拔牙,安裝義齒。起病以來體重明顯下降,無發(fā)熱?；颊邽檗r(nóng)民,無特殊職業(yè)史、個(gè)人醫(yī)學(xué)史及家族史,無外傷及手術(shù)史。

入院神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志欠清,僅能含糊發(fā)聲,對語言刺激無應(yīng)答,查體不合作;雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在,鼻唇溝對稱;頸尚軟,四肢肌張力鉛管樣輕度增高,四肢腱反射存在,病理征未引出。日常生活能力完全喪失。

實(shí)驗(yàn)室檢查:腦脊液壓力 45 mmH2O,無色,透明,紅細(xì)胞 19×106/L,白細(xì)胞 13×106/L,潘氏試驗(yàn)(-),生化檢查及免疫球蛋白均正常,細(xì)菌學(xué)、抗酸桿菌、真菌涂片(-)。血常規(guī)、出凝血功能、電解質(zhì)、血糖、肝及腎功能正常。血人類免疫缺陷病毒及梅毒血清初篩試驗(yàn)陰性。甲狀腺功能正常。腫瘤標(biāo)志物和自身抗體檢測均陰性。頭顱 MRI顯示老年性腦改變,枕葉皮質(zhì) T2加權(quán)稍高信號。腦電圖顯示基本節(jié)律性活動為中電位 4～5 c/sθ波,兩側(cè)枕部指數(shù)減少,調(diào)幅差,兩側(cè)半球見多量短段彌漫性高電位1～1.5 c/sδ波,并伴有“三相波”。

根據(jù)以上臨床表現(xiàn)和檢查,臨床診斷為很可能的 CJD。因患者家屬拒絕,未能進(jìn)行腦脊液(CSF)的14-3-3蛋白測定及病理學(xué)檢查。

2 討 論

目前認(rèn)為,CJD的主要發(fā)病機(jī)制是朊蛋白感染人體,在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)促進(jìn)細(xì)胞合成新的朊蛋白,體內(nèi)正常的朊蛋白 PrPC轉(zhuǎn)變?yōu)?PrPSC,導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,逐漸失去功能,最終引起細(xì)胞死亡。sCJD的典型臨床表現(xiàn)包括:①精神癥狀:情感性癥狀為主,表現(xiàn)為抑郁、焦慮,并可伴精神病性癥狀,如妄想等;②肌陣攣、共濟(jì)失調(diào),眼球震顫、視物模糊、視力喪失、失語等;③快速進(jìn)行性智能衰退,最終臥床,緘默不語,晚期出現(xiàn)昏迷[2]。sCJD通常發(fā)病年齡為 50～70歲,男女受累相等,生存中位期 5個(gè)月。約 85%患者在發(fā)病的 1年內(nèi)死亡[3]。

CJD的確定診斷需要證明腦組織或 vCJD的扁桃體組織中存在 PrP[4]。很可能的 sCJD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]是:①進(jìn)行性癡呆;②至少 2項(xiàng)下列臨床表現(xiàn):錐體系或錐體外系癥狀,視覺或小腦癥狀,肌陣攣,無動性緘默;③至少下列 1項(xiàng):特征性腦電圖,CSF 14-3-3蛋白增高。

本例患者起病呈亞急性,癡呆進(jìn)展迅速,從最初的精神癥狀、失認(rèn)、失用到臥床緘默不語僅 2月余,有四肢肌張力增高、行走不穩(wěn),肌肉僵直等錐體外系癥狀,且伴有視物模糊,肌陣攣等癥狀,臨床表現(xiàn)極為典型。其腦電圖顯示典型的彌漫性慢波伴少量“三相波”,具有重要的診斷意義。本例患者的頭顱MRI變化不大,但仍可在枕葉皮質(zhì)發(fā)現(xiàn) T2信號改變。MRI檢查在 CDJ早期無明顯變化,可用于排除其他腦部疾病,病程中后期,可在雙側(cè)尾狀核、殼核出現(xiàn)高信號,并有腦萎縮改變。CSF 14-3-3蛋白在廣泛的腦組織破壞后可釋放進(jìn)入 CSF,各種腦組織損害發(fā)病過程中,CSF中可檢查到其存在,對于快速進(jìn)展性癡呆,排除腦部感染,腦卒中等,若檢出 CSF 14-3-3可進(jìn)一步支持 CJD診斷,但陰性結(jié)果不能排除 CJD。

由于本病較為罕見,死亡率高,且具有傳染性,臨床上應(yīng)該避免誤診和漏診。在臨床中,為防止疾病傳播,對疑似患者在腰穿操作應(yīng)使用一次性腰穿包,并及時(shí)行傳染病報(bào)告。CJD的認(rèn)知功能損害應(yīng)與Alzheime病、帕金森病癡呆等相鑒別,而錐體外系損害則應(yīng)與帕金森病、肝豆?fàn)詈俗冃缘认噼b別。這些疾病多進(jìn)展緩慢,腦電圖無典型“三相波”,根據(jù)臨床特點(diǎn)不難鑒別。此外,CJD還應(yīng)當(dāng)與其他引起快速進(jìn)展性癡呆(rapidly progressive dementia,RPD)的疾病相鑒別。美國加州大學(xué)舊金山分校朊蛋白病中心的一項(xiàng)研究顯示,5年中,825例 RPD患者中,54%可診斷為朊蛋白病,28%不能確定診斷,18%為其他非朊蛋白疾病。在非朊蛋白疾病引起的 RPD中,26%為神經(jīng)變性疾病,15%為自身免疫性疾病,11%為感染性疾病,11%為精神性疾病,9%為混合性疾病,還有28%診斷不明[4]。因此即使在全面系統(tǒng)評估后,仍有部分患者可能無法明確診斷,如果疾病持續(xù) ＞12個(gè)月,那么非 CJD的疾病可能性增大[6]。

[1]Knight R.Creutzfeldt-Jakob disease:a rare cause of dementia in elderly persons[J].Clin Infect Dis,2006,43:340-346.

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[5]王剛,劉建榮.克雅病的診斷與鑒別診斷進(jìn)展[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐,2009,8:383-384.

[6]Josephs KA,Ahlskog JE,Parisi JE,etal.Rapidly progressive neurodegenerative dementias[J].Arch Neural,2009.66:201-207.