劉正琴 綜述 陳海波 審校

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院神經(jīng)科、帕金森病與錐體外系疾病診療中心,北京 100730)

情感淡漠是一種情緒反應(yīng)降低的精神狀態(tài),其實質(zhì)是動機的缺失,它是帕金森病(Parkinson’s disease,PD)較常見的神經(jīng)精神障礙之一,但在臨床工作中卻往往認識不足。近些年來,PD不再被認為僅僅是一種運動障礙疾病,越來越多的研究致力于發(fā)現(xiàn) PD相關(guān)的非運動癥狀,如抑郁、情感淡漠、認知損害和精神異常等,它同運動障礙一樣,對患者及其家屬、看護人員的生活質(zhì)量有著明顯的影響。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對 PD的預(yù)后有十分重要的意義。追溯歷史,早在近 200年前,英國醫(yī)師 Parkinson在其描述首例患者中就有對便秘、情感變化等非運動癥狀的記載。時至今日,不論是從病因、發(fā)病機制,還是臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷方面,我們對 PD伴發(fā)的非運動性癥候群的認識都有了突飛猛進的提高。此文就其流行病學、發(fā)病機制、相關(guān)因素、診斷及治療的發(fā)展進行綜述。

1 PD情感淡漠的定義及流行病學

精神科的情感淡漠定義是指對周圍環(huán)境缺乏興趣或引不起相應(yīng)情感反應(yīng),甚至對切身利益有關(guān)的事物也無動于衷,以對客觀事物和自身情況漠不關(guān)心、缺乏相應(yīng)的內(nèi)心體驗為特點[1,2]。情感淡漠的核心特點是動機的缺乏,這種缺乏既不是因為意識水平的下降、認知的損害或情緒的低落,也不是因為自身生理情況(如癱瘓)或外部環(huán)境的巨大改變引起的。可表現(xiàn)為目標指向行為、目標指向認知和情緒的減退。不同文獻報道 PD情感淡漠的發(fā)生率各不相同,最低 16.5%[3],最高可達 70%[4],如此大的變異可能與不同研究所采用的評估工具、納入病例及對照的不同有關(guān)。研究證實 PD情感淡漠多發(fā)生于年齡較大、受教育程度較低、每天應(yīng)用左旋多巴劑量較大和應(yīng)用較多抗精神病藥物的患者?？傊?情感淡漠是 PD比較常見的臨床表現(xiàn),可獨立于其他非運動癥狀而存在,并且同樣困擾著患者的日常生活。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視。

2 PD情感淡漠的發(fā)病機制

情感淡漠是一種與額葉和(或)皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損害有關(guān)的綜合征,其與腦的其他結(jié)構(gòu)區(qū)有著廣泛的神經(jīng)聯(lián)系,該環(huán)路中任何一個區(qū)域的病變都可引起相似的功能缺損。要達到目標指向行為,有幾個環(huán)節(jié)是必需的,即對行為意向的外部和內(nèi)部影響因素的加工,各個動作計劃整合、啟動、執(zhí)行等,其中任何一個環(huán)節(jié)的損害均可引發(fā)情感淡漠。因此,情感淡漠的病理生理不是單一的而是多種機制,決定于在完成目標指向行為期間特定過程或宏觀功能的損害[5]。研究表明,情感淡漠是前額葉或底節(jié)損害最常見的行為改變,其發(fā)生與額前葉 -基底節(jié)功能環(huán)路有關(guān),且各亞型發(fā)生機制各不相同:行為型與基底節(jié)(如雙側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè))損傷有關(guān),往往引起較嚴重的情感淡漠;認知型與額前葉背外側(cè)部損害有關(guān)(與尾狀核背側(cè)構(gòu)成回路);情感型與前額葉眶內(nèi)側(cè)部損害有關(guān)(其與邊緣系統(tǒng)和內(nèi)臟運動中樞相連,而其最外側(cè)區(qū)域與感覺皮質(zhì)中樞相互連接)[5,6]。

PD伴發(fā)的情感淡漠是廣義情感淡漠的一種類型,它是在 PD的基礎(chǔ)上發(fā)生的,因此與 PD有著密切的關(guān)系。早先認為 PD的情感淡漠與多巴胺能缺損有關(guān),因為有報道說應(yīng)用多巴胺激動劑可以改善某些患者的情感淡漠癥狀。PD的情感淡漠可能與腹側(cè)被蓋區(qū)的多巴胺能細胞丟失及繼發(fā)的額葉眶部多巴胺能神經(jīng)失神經(jīng)支配有關(guān)。但是,并不是所有的PD患者都出現(xiàn)情感淡漠,提示 PD的情感淡漠并不是完全多巴胺依賴的,Dujardin等[7]發(fā)現(xiàn)非多巴胺能環(huán)路也參與情感淡漠的病理生理過程。Jennifer等[8]通過對以容積為基礎(chǔ)的 MRI檢查進行多元回歸分析,發(fā)現(xiàn) PD情感淡漠的程度與特定部位灰質(zhì)密度減低有關(guān),如雙側(cè)中央前回、雙側(cè)頂下回、雙側(cè)額下回、雙側(cè)島葉、右(后)側(cè)扣帶回及右側(cè)楔前葉。Le等[9]通過 PET證明腦特殊部位葡萄糖代謝減低與情感淡漠有關(guān),如右側(cè)額前回、右后側(cè)扣帶回、左側(cè)額中回。以上各項研究不僅從理論上,而且從形態(tài)、代謝方面證實了 PD情感淡漠的可能機制[7-9]。

3 PD情感淡漠的相關(guān)因素

雖然情感淡漠是 PD的一種獨立的精神行為異常,其發(fā)生與許多因素有關(guān),且可通過相關(guān)因素預(yù)測其發(fā)生的可能性,從而早期預(yù)防并改善患者動機、認知及情感缺陷的發(fā)生。PD常見的神經(jīng)精神癥狀有幻覺、妄想、抑郁、認知損害等,他們大多與情感淡漠的發(fā)生有關(guān),但仍有部分研究顯示 PD的情感淡漠與抑郁、運動障礙的嚴重程度沒有明確的相關(guān)性[10-12]。

3.1 抑郁障礙 抑郁障礙是 PD常見的伴隨癥狀,其發(fā)病率通常為 40%～50%,過去人們曾認為情感淡漠是 PD抑郁的一種表現(xiàn),且與抑郁伴發(fā),近些年的研究證實情感淡漠是 PD的核心癥狀,可獨立于抑郁而存在。Kirsch-Darrow等人[13]對 80例PD患者和20例肌張力障礙患者進行情感淡漠評定量表(Apathy Evaluation Scale,AES)和貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory,BDI)評估,結(jié)果顯示 PD患者情感淡漠的發(fā)生率更高且程度嚴重,不伴有抑郁的情感淡漠明顯高于肌張力障礙組,該研究證明情感淡漠是 PD的核心癥狀且獨立于抑郁而存在。

雖然情感淡漠與抑郁是 PD兩種不同的臨床表現(xiàn),但兩者之間有著密切的聯(lián)系,多個研究顯示 PD的情感淡漠與患者的抑郁程度有關(guān),蒙哥馬利抑郁評定量表(Montgomery-Asbery Depression Rating Scale,MADRS)或 BDI評分越高,患者發(fā)生情感淡漠的機率越高。Pedersen等[11,12]研究顯示,MADRS分值的高低與 PD情感淡漠的發(fā)生有關(guān),但當應(yīng)用MADRS三因素模型(病理性心境惡劣、精神行為遲滯、自主神經(jīng)系統(tǒng))進行抑郁評分時,僅遲滯亞組(倦怠、興趣缺失等)評分與情感淡漠有明顯的相關(guān),這些癥狀與情感淡漠癥狀有重疊,所以許多專家建議在選用抑郁評定量表時,最好選用不含情感淡漠相關(guān)題目的量表,這樣更有利于證實情感淡漠與抑郁之間的關(guān)系,特別是當我們認為情感淡漠是獨立于抑郁障礙時。

3.2 認知功能 認知功能障礙也是 PD患者常見的臨床癥狀。Aarsland等[14]進行系統(tǒng)性回顧,發(fā)現(xiàn)約24%～31%的 PD患者會發(fā)展為癡呆(多出現(xiàn)在運動癥狀 1年之后)。過去的許多研究發(fā)現(xiàn)情感淡漠和認知功能下降之間有明確的關(guān)系,但也有部分觀察未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果,導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的原因可能與不同研究的入選對象條件(如癡呆的患者是否應(yīng)該進入 PD組)和不同的情感淡漠評分量表有關(guān)。有些研究通過簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評分來研究認知損害和情感淡漠之間的關(guān)系,盡管 MMSE對皮質(zhì)下和額葉型認知功能損害敏感性不高,仍舊發(fā)現(xiàn)了兩者間明確的相關(guān)性。通常,國外將 MMSE＜26分作為認知功能損害的臨界值(用于年齡 ＜80歲、受教育年限≥10年者),但我國則按受教育程度制定不同的認知功能損害分界值:文盲組≤17分、小學組(受教育年限≤6年)20分、中學及以上組(受教育年限 ＞6年)24分。另外有研究顯示 PD的認知障礙較輕,故對 PD患者選擇認知量表測定時,蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MOCA)可能優(yōu)于MMSE[15]。

近年來,學者們通過具體的認知評定量表發(fā)現(xiàn)情感淡漠和執(zhí)行功能障礙關(guān)系更顯著。Pluck等[10]研究了非癡呆 PD患者情感淡漠和認知損害之間的關(guān)系,他們通過 AES評分將患者分為重度情感淡漠組(約占 37.8%)和輕度情感淡漠組,并發(fā)現(xiàn)嚴重情感淡漠組在完成威斯康星卡片分類測試(Wisconsin card sorting test,WCST)、控制口頭詞語聯(lián)想測驗(Controlled Oral Word Association Test,COWAT)、劍橋老年認知檢查(Cambridge Cognitive Examination,CAMCOG)和 Stroop詞色干擾測驗(Stroop test)的準確度方面均差于輕度情感淡漠組。有學者指出盡管Pluck的研究設(shè)計巧妙,但在限定癡呆患者的排除標準(COMCOG＜80)時不太嚴格,建議應(yīng)該使用更嚴格的癡呆排除標準(Mattis Dementia Rating Scale,MDRS＜133),以消除嚴重的認知損害甚至癡呆對研究的干擾。

3.3 PD的嚴重程度 研究發(fā)現(xiàn) PD的情感淡漠和運動癥狀的嚴重程度有關(guān),這也反過來證明了 PD情感淡漠的發(fā)生可能與黑質(zhì)紋狀體通路功能障礙有關(guān)。相比于無情感淡漠的患者,伴情感淡漠患者的統(tǒng)一帕金森病評定量表(UPDRS)之運動評分及 Hoe-hn-Yahr評分均低于對照組,隨訪發(fā)現(xiàn)其 UPDRS評分下降十分顯著[11,12]。

3.4 其他相關(guān)因素 關(guān)于年齡以及多巴胺能藥物是否與 PD的情感淡漠有關(guān),不同的研究有著不同的結(jié)論,有的研究表明年齡越大情感淡漠發(fā)生的概率越高,有的研究證實兩者之間沒有明確的關(guān)系[15];有的研究顯示應(yīng)用多巴胺能藥物可以改善 PD患者的情感淡漠[16],但這些研究多為小規(guī)模的病例對照研究,尚需進行嚴格的隨機對照臨床試驗來驗證其療效。

4 PD情感淡漠的臨床表現(xiàn)和診斷

情感淡漠的患者多表現(xiàn)為對外界刺激缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng),對周圍發(fā)生的事漠不關(guān)心,視若無睹,面部表情冷淡呆板,內(nèi)心體驗極為貧乏或缺如,與周圍環(huán)境失去情感的聯(lián)系。嚴重時受意外而不驚,受捉弄而不怒。情感淡漠分為 3個亞型:①行為型:行為缺乏進取、缺乏創(chuàng)造性,依賴他人活動;②認知型:對新鮮事物缺乏興趣、對別人的問題漠不關(guān)心;③情感型:平淡的情感和對客觀或負面事件缺乏反應(yīng)[6]。

目前公認的情感淡漠的診斷標準[17]:

(1)與患者既往的功能活動水平或與其年齡、文化水平不相應(yīng)的動機缺乏。

(2)下列 3個領(lǐng)域中每個領(lǐng)域至少存在一個癥狀:①目標指向的行為活動減少(缺乏努力、啟動行為活動依賴別人);②目標指向的認知活動減少(學習新知識的興趣減低、對個人問題關(guān)注缺乏);③目標指向行為活動的伴隨反應(yīng)減低,即情緒減低(情感無變化、對正性或負性時間缺乏情感反應(yīng))。

(3)上述癥狀引起臨床上顯著的社會功能的下降。

(4)不存在意識水平的下降或物質(zhì)使用導(dǎo)致的生理反應(yīng),如毒品或藥物。

可用于 PD情感淡漠評定的量表有 AES、情感淡漠量表(Apathy Scale,AS)、情感淡漠調(diào)查表(Apathy Inventory,AI)和 Lille情感淡漠評定量表(Lille Apathy Rating Scale,LARS),但國際運動障礙學會只推薦AS作為評定量表[17]。另外,UPDRS的項目 4(動力或始動力)及神經(jīng)精神問卷(Neuropsychiatric Inventory,NPI)的項目 7(情感淡漠)也可用于情感淡漠的評定[17]。UPDRS僅部分評價情感淡漠,使用有所限制,只推薦用于粗略評估。

AES[18]包括 18個項目,分值越高,情感淡漠的程度越重。此量表既包括患者自評的部分,也需要評定者對患者的自我測評進行評價。在應(yīng)用中,此量表顯示出了良好的內(nèi)部一致性,被推薦用于 PD的情感淡漠評定,對評價情感淡漠的嚴重度及治療后的反應(yīng)方面有一定價值。AS[19]是一個包括 14個項目的自我評價量表,它是簡化 AES,AS得分≥14分提示存在有臨床意義的情感淡漠。它有兩個版本,既可以對患者進行自我測評,也可通過患者的照顧者進行評價。此量表有良好的效度、一致性及可重復(fù)性,與 UPDRS項目 4相比,特異性高但靈敏度低。

LARS是種新型的 PD情感淡漠評定量表,包括33個、涉及 9個不同方面的問題,每一個方面的評分都對整體評分有影響。評分介于 -36分～36分之間,其發(fā)明者認為 -16分是判斷有無情感淡漠的臨界值,其敏感性和特異性分別是 89%和 92%,且分數(shù)越高提示情感淡漠越嚴重。Zahodne等[20]對 LARS進行了系統(tǒng)研究,認為其不僅可以對 PD情感淡漠進行全面的評分,而且可以對情感淡漠的不同方面進行亞組評分。另外,該研究中對 LARS評分進行了重新界定,認為 -36分～-22分為無情感淡漠,-21分～-17分為輕度情感淡漠,-16分～-10分為中度,≥-9分提示為重度情感淡漠。

UPDRS是 PD評價中應(yīng)用最多的量表之一,包括精神、行為和情緒,日常生活活動,運動檢查及治療的并發(fā)癥。第一部分的第 4項可用來評估患者動機或始動力,分值介于 0～4分之間,且分值越高提示動機或始動力的缺失越嚴重,其可準確評價 PD患者情感淡漠的行為障礙程度,但并不能代表其情緒受累的程度。嚴格來說,UPDRS的項目 4也是推薦情感淡漠評價量表,并且也在許多臨床研究中被應(yīng)用過,但由于只是量表中的一部分,提供的信息比較有限,因此只能用來粗略的評估 PD的情感淡漠狀況。

NPI常用來評價癡呆患者的 10種行為障礙,如幻覺、妄想、易激惹、抑郁、焦慮、欣快、情感淡漠、脫抑制、情緒不穩(wěn)定以及異常行為。其中第 7部分可用于 PD情感淡漠的評價,已有研究證實,此評估方法有較好的可重復(fù)性,但至于其可靠性、以及對于PD患者的臨床應(yīng)用價值目前尚沒有明確的定論。

5 PD情感淡漠的治療

至今仍沒有治療情感淡漠的系統(tǒng)方案,一般分為藥物治療和行為治療。藥物治療各家方案意見不一,主要藥物包括多巴胺能藥物、苯丙胺、非典型抗精神病藥物和乙酰膽堿酯酶抑制劑[6,21]。近年來也有研究證實哌醋甲酯對之有一定的療效[22]。行為矯正是改善患者生活功能的有效方法之一,環(huán)境刺激也可能對情感淡漠有益[6,21]。

6 總 結(jié)

PD伴發(fā)的情感淡漠是十分常見的行為異常,是導(dǎo)致患者日常生活能力、認知功能下降的危險因素之一,可使患者的預(yù)后及對藥物治療的反應(yīng)下降,給患者、社會和家庭造成了嚴重的負擔[23,24]。由于 PD患者不會主動的表述其情感淡漠的癥狀,因此在臨床實踐中需注重對其進行系統(tǒng)的評估,以便早期發(fā)現(xiàn)它并對其進行干預(yù),從而提高患者本身及其照料者的生活質(zhì)量。只有對此有了充分的認識,患者的生活質(zhì)量、認知功能、運動功能障礙才有望得到全面的提高。

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