茅帥東, 尹建章, 李火平

(上海市崇明縣堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 202162)

慢性硬腦膜下血腫(Chronic subdural hematoma,CSDH)為老年人多見的創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫,首選鉆孔引流手術(shù)治療而且療效肯定。但少數(shù)患者可因手術(shù)相關(guān)和非相關(guān)的并發(fā)癥,引起嚴(yán)重后果甚至術(shù)后死亡[1-7]。我院收治 1例 CSDH術(shù)后并發(fā)甲狀腺功能減退患者,診治經(jīng)驗(yàn)報道如下。

1 臨床資料

患者,男,67歲,因“頭昏頭脹”4 d于 2006年5月 26日入院。病程中患者出現(xiàn)嘔吐1次,非噴射性,無肢體偏癱及抽搐。入院前 1個月有頭部外傷史。入院體檢:Glasgow昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)為 15分,神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常體征。頭顱CT掃描見左側(cè)額顳頂?shù)兔芏刃略滦萎惓Ｓ?中線結(jié)構(gòu)右偏約 6 mm,同側(cè)側(cè)腦室受壓縮小,診斷為左側(cè)額顳頂慢性硬腦膜下血腫。術(shù)前檢查后,于入院當(dāng)日急診局麻下行左側(cè)單孔鉆孔引流術(shù),術(shù)中引流出陳舊性積血約 40m L,留置閉式引流 1根。術(shù)后給予預(yù)防感染、對癥支持治療。

術(shù)后第 1天患者清醒,術(shù)后第 2天起患者出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲減退、反應(yīng)遲鈍,復(fù)查頭顱 CT顯示血腫基本清除,血腫腔少量積氣,中線結(jié)構(gòu)偏移較術(shù)前好轉(zhuǎn),無新的出血灶,但雙側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀低密度灶,急查血電解質(zhì)和生化,均在正常范圍內(nèi)。給予改善微循環(huán)和甘油果糖降低顱內(nèi)壓等綜合治療,并拔除血腫腔引流管。術(shù)后 3 d患者出現(xiàn)少語、嗜睡和尿失禁,無發(fā)熱,給予對癥和支持治療病情無明顯好轉(zhuǎn),于術(shù)后 10 d轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。但 3 d后患者出現(xiàn)肺部感染征象且病情加重,血壓下降伴神志不清(GCS為 7分),再轉(zhuǎn)回本院治療。靜脈給予多巴胺和阿拉明維持血壓,加強(qiáng)抗感染治療、呼吸道護(hù)理和給予輸血漿等支持治療后,患者病情有所好轉(zhuǎn),GCS升至 13分,但血壓仍不穩(wěn)定需要升壓藥維持。追問病史,患者于 1987年曾因“腦垂體瘤”手術(shù)。急查甲狀腺功能指標(biāo),結(jié)果顯示血 T3、T4和 TSH均明顯降低,提示甲狀腺功能減退。遂給予口服甲狀腺片治療,逐步停用升壓藥物后,2 d后患者血壓趨于穩(wěn)定并意識轉(zhuǎn)清,精神狀態(tài)和食欲也明顯好轉(zhuǎn),言語也很快轉(zhuǎn)為正常,術(shù)后 1個月復(fù)查頭顱 CT顯示,顱內(nèi)積氣吸收,無明顯腦缺血和出血征象,中線結(jié)構(gòu)和腦室系統(tǒng)正常。經(jīng)綜合治療后,肺部感染得到控制,患者于同年7月1日痊愈出院。術(shù)后隨訪至今,患者已恢復(fù)正常生活,未見血腫復(fù)發(fā)。

2 討 論

CSDH多數(shù)為顱腦創(chuàng)傷引起、并緩慢出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的顱內(nèi)血腫,文獻(xiàn)報道約占創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的10%左右[1-3]。臨床研究報道證實(shí),鉆孔引流術(shù)為治療該病的首選手術(shù)治療方法,創(chuàng)傷小、方法簡單安全、療效確實(shí)。但大宗病例報道,仍然存在手術(shù)相關(guān)和非相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。常見的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、張力性氣顱、血腫復(fù)發(fā)、一過性皮質(zhì)癥狀、術(shù)后癲癇和術(shù)后感染等;而手術(shù)非相關(guān)并發(fā)癥主要為潛在內(nèi)科疾患的加重或并發(fā),包括心肌梗死、肺栓塞、吸入性肺炎、消化道出血、腎功能衰竭和癌腫晚期等[1-7]。

本例為伴發(fā)甲狀腺功能減退,臨床很少見。甲狀腺功能減退,可見于任何年齡且無性別差異,病因較為復(fù)雜,一般分為甲狀腺性及垂體性。臨床表現(xiàn)可多樣性且無特異性,極易引起漏診和誤診。常見的臨床表現(xiàn)為少汗乏力、少言懶動、食欲減退、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、心動過緩、性欲減退和肌力減退,病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、血壓下降、休克,甚至發(fā)生心腎功能不全而危及生命。甲狀腺功能減退時因中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流不足,腦細(xì)胞代謝低下,患者可出現(xiàn)智力低下、少言、嗜睡、淡漠和反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn),而常誤診為老年癡呆、腦梗死和其他精神疾患。

本例術(shù)前神志清楚,術(shù)后第 2天出現(xiàn)精神狀態(tài)不佳,并逐漸加重至昏迷,復(fù)查頭顱 CT排出了出血、張力性氣顱和腦梗死的因素,最后確定合并甲狀腺功能低下并給予甲狀腺素片治療后,病情很快穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)。結(jié)合患者有垂體瘤手術(shù)史,可能存在內(nèi)分泌功能低下,本次 CSDH發(fā)生及手術(shù)治療,在某種程度上加重了機(jī)體的負(fù)擔(dān),而在早期忽視了該病史,沒能及時給予明確診斷,使得患者病程中出現(xiàn)意識狀態(tài)惡化、合并肺部感染、長時間低血壓狀態(tài)等,值得臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中給予借鑒?？紤]到甲狀腺功能減退時,進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的檢查很快就能得到明確診斷。而且,多數(shù)患者給予口服甲狀腺片后就能逐步好轉(zhuǎn),嚴(yán)重時靜脈補(bǔ)充,加用腎上腺皮質(zhì)激素,同時控制合并的感染和維持血壓的穩(wěn)定也非常重要。

對于老年CSDH患者,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,需要特別注意相關(guān)病史的詢問和主要臟器功能的檢查[3,5,7],以避免和早期明確內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生,及時給予處置。

[1]Santarius T,Qureshi HU,Sivakumaran R,et al.The role of external drainsand peritoneal conduits in the treatment of recurrentchronic subdural hematoma[J].World Neurosurg,2010,73:747-750.

[2]Rohde V,GrafG,HasslerW.Complicationsofburr-hole craniostomy and c losed-system drainage for chronic subdural hematomas:a retrospective analysis of 376 patients[J].Neurosurg Rev,2002,25:89-94.

[3]梁玉敏,張光霽.慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥及其防治[J].中華創(chuàng)傷雜志 1995,11:251-253.

[4]MoriK,Maeda M.Surgical treatmentof chronic subdural hematoma in 500 consecutive cases:clinical characteristics,surgical outcome,complications,and recurrence rate[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2001,41:371-381.

[5]樊擁軍,王永照,馮軍峰,等.117例老年人慢性硬腦膜下血腫的診治[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志,2007,4:213-215.

[6]Mori K,Maeda M.Risk factors for the occurrence of chronic subdural haematomas after neurosurgical procedures[J].Acta Neurochir(Wien),2003,145:533-539.

[7]孫育海,丁圣豪,呂磊,等.雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫的診斷和治療[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志,2008,5:92-94.