陽春華，王萬春

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院骨科，湖南 長沙 410011）

隨著髖關(guān)節(jié)假體置換的普及和翻修手術(shù)的增加，股骨假體周圍骨折日益增多，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)0.1%～2.5%[1]。由于原髓腔內(nèi)金屬假體的存在,這類骨折的處理較為困難，其分類方法及手術(shù)方法較多,如何選擇適當(dāng)?shù)姆诸惙椒ㄟM(jìn)行分類并采取相應(yīng)的手術(shù)治療是取得滿意療效的關(guān)鍵[2,3]。我院2003年6月～2009年11月收治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)股骨假體周圍骨折患者12例，根據(jù)Vancouver分類方法進(jìn)行分類并采取不同的治療方法，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共12例，男7例，女5例；平均年齡57.6歲(42～75歲)；臨床及骨折后影像學(xué)檢查顯示，假體均未松動(dòng)。12例骨折中9例有明確外傷史，為室內(nèi)或室外跌傷、扭傷或撞傷，2例為無高能量創(chuàng)傷的自發(fā)骨折，1例骨折原因不明。骨折距離上次關(guān)節(jié)置換的平均時(shí)間為46.8個(gè)月(7d～118個(gè)月)；12例患者中初次置換10例，翻修2例。初次置換原因：股骨頭無菌性壞死4例，骨性關(guān)節(jié)炎2例，新鮮股骨頸骨折2例，陳舊性股骨頸骨折不愈合2例。2例翻修的原因均為股骨柄假體松動(dòng)下沉。假體固定類型：骨水泥型5例，非骨水泥型7例，其中翻修病例均為骨水泥型。

1.2 骨折分型

采用Vancouver假體周圍骨折分型[4]：A型骨折位于假體近端，大轉(zhuǎn)子或小轉(zhuǎn)子骨折。B型骨折發(fā)生在假體柄周圍或離假體柄尖端很近的遠(yuǎn)端；C型骨折發(fā)生在距假體尖端較遠(yuǎn)的部位。根據(jù)假體的穩(wěn)定性和骨的質(zhì)量，又將B型細(xì)分為B1型，假體固定牢固，無明顯骨量丟失；B2型，假體柄松動(dòng)，但無明顯骨量丟失；B3型，假體柄松動(dòng)并有嚴(yán)重的骨量丟失，不論是由全身性骨質(zhì)減少或骨溶解引起，還是由嚴(yán)重的粉碎性骨折引起。按Vancouver假體周圍骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，本組A型3例；B1型7例；C型2例。

1.3 治療方法

本組A型骨折3例，其中2例為大轉(zhuǎn)子骨折，骨折無移位且假體穩(wěn)定，予臥床、外展位牽引2個(gè)月，保護(hù)性負(fù)重8 W。1例股骨距骨折無臨床癥狀且假體穩(wěn)定，未予處理，僅密切觀察。臥床期間加強(qiáng)翻身護(hù)理，使用低分子肝素預(yù)防深靜脈栓塞，口服抗生素預(yù)防肺部、泌尿系統(tǒng)感染，并積極抗骨質(zhì)疏松治療，以促進(jìn)骨折愈合。3例患者均恢復(fù)到骨折前的活動(dòng)水平。B1型骨折7例，應(yīng)用形狀記憶環(huán)抱器固定，所選用環(huán)抱器的截面內(nèi)徑應(yīng)略小于所固定的股骨外徑。骨折整復(fù)后置入環(huán)抱器，將環(huán)抱器的體部置于張力側(cè)。術(shù)中軟組織的剝離以允許進(jìn)行骨折整復(fù)為度，環(huán)抱器的臂部可沿骨膜外插入而無需廣泛剝離骨膜。材料的記憶效應(yīng)使環(huán)抱器的臂部恢復(fù)原形而收攏，牢固固定骨折并始終保持較大的抱持力。C型骨折2例，采用鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)固定。術(shù)后患肢抬高，穿"丁"字鞋，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，4～6周扶雙拐下地不負(fù)重活動(dòng)，根據(jù)X線復(fù)查情況于術(shù)后8～12周逐漸開始部分和完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 主要觀察指標(biāo)

根據(jù)疼痛、功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)，臨床采用Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分，優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間25.8個(gè)月(6～52個(gè)月)。根據(jù)影像學(xué)資料和臨床檢查，12例患者股骨假體固定可靠，骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好,未發(fā)生斷端骨質(zhì)吸收、骨折延遲愈合及不愈合，無感染、骨折再移位、畸形愈合、假體松動(dòng)及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。骨折平均愈合時(shí)間為3.5個(gè)月(1～4個(gè)月)。本組12例患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：8例，良：2例，可：2例，優(yōu)良率83.3%。

3 討論

隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛開展，術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)生率越來越高。股骨假體周圍骨折合理的分型，有助于恰當(dāng)評(píng)估病情、正確選擇治療方案。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的分型有十幾種,大部分以骨折位置及其與假體的對(duì)應(yīng)關(guān)系為依據(jù)，未考慮假體的穩(wěn)定性及骨質(zhì)量的因素。由Duncan和Masri提出的Vancouver分型方法被國內(nèi)和國外的大多數(shù)學(xué)者推薦為指導(dǎo)治療股骨假體周圍骨折的較好的一種分型方法。該分型不僅參考了骨折的部位,還參考了原假體的穩(wěn)定性和周圍骨干的質(zhì)量,對(duì)臨床治療方案有一定的指導(dǎo)意義[5]。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療目標(biāo)是：骨折穩(wěn)定在解剖位置上并獲骨性愈合，恢復(fù)股骨的長度和正常解剖力線，保持或重建假體的穩(wěn)定性，早期能夠進(jìn)行無痛性功能鍛煉，盡量改善和保持關(guān)節(jié)及下肢的功能，維持骨量，糾正骨缺損，減少并發(fā)癥[6]。而股骨假體周圍骨折有其自身的特點(diǎn)：股骨假體的存在使一些常規(guī)固定方法難以應(yīng)用；骨折部位常合并有不同程度的骨丟失與骨缺損；處理假體周圍骨折時(shí)必須充分考慮到假體的穩(wěn)定性。因此，在治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折時(shí)要考慮以下因素：骨折的部位、假體的穩(wěn)定性、局部骨的質(zhì)量、患者的年齡和全身體質(zhì)狀況、患者骨折前的活動(dòng)狀況等。對(duì)于術(shù)后股骨假體周圍骨折，有學(xué)者采用保守治療，雖然可以達(dá)到一定的治療目的，但易導(dǎo)致骨不連、骨折畸形愈合，而且此類患者高齡，體質(zhì)相對(duì)較差，長期臥床導(dǎo)致的肺部、尿路感染及褥瘡、深靜脈血栓、脂肪栓塞、膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥明顯增多，因而多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療[7]。

不同類型的股骨假體周圍骨折選擇不同的治療方法。VancouverA型骨折發(fā)生于股骨大轉(zhuǎn)子或小轉(zhuǎn)子。一般骨折移位小且假體穩(wěn)定，多采用非手術(shù)治療，可呈外展位臥床、限制活動(dòng)并密切觀察。只有當(dāng)大轉(zhuǎn)子骨折塊明顯移位、不穩(wěn)定時(shí),才考慮手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療。本組3例經(jīng)保守治療均取得良好效果。但如果骨折與假體周圍骨質(zhì)溶解有關(guān)，則需手術(shù)處理。這類骨折發(fā)生在很薄的骨質(zhì)上，無法固定，通常需要先保守治療數(shù)月，待骨折愈合后再處理骨溶解和假體表面磨損。在骨質(zhì)缺損處需植骨。為減少磨損微粒的融解作用，聚乙烯襯墊和股骨頭的更換需同時(shí)進(jìn)行。VancouverB型骨折發(fā)生于假體周圍，對(duì)B1型骨折，因假體穩(wěn)定，一般采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。但由于假體柄的存在,一般的接骨板或髓內(nèi)針難以應(yīng)用，而只能使用鋼絲或箍帶環(huán)扎、螺釘斜穿、接骨板近側(cè)以扎帶固定遠(yuǎn)側(cè)用螺釘固定等欠可靠的內(nèi)固定方法，術(shù)后因固定不可靠而仍需長期臥床，且有很高的骨折再移位率。對(duì)這類骨折應(yīng)用形狀記憶鋸齒臂環(huán)抱器,可視為一種較好的固定方法。環(huán)抱器具有如下優(yōu)點(diǎn)[8]：(1)彈性模量低,對(duì)骨應(yīng)力遮擋小,有利于骨折愈合后期骨痂的改建;(2)抗彎強(qiáng)度與接骨板相仿而抗扭作用優(yōu)于非交鎖髓內(nèi)釘,且對(duì)縱向壓縮應(yīng)力的遮擋率低,有利于骨折的愈合和塑形；(3)對(duì)髓腔及骨內(nèi)膜血供干擾??；(4)避免了鋼板螺釘對(duì)骨結(jié)構(gòu)及假體-骨水泥-骨界面和骨水泥殼的損傷。本組B1型骨折7例，采用形狀記憶環(huán)抱器固定。隨訪結(jié)果證實(shí)，形狀記憶環(huán)抱器固定可靠，無1例失敗。對(duì)B2型骨折，用長非骨水泥型假體柄進(jìn)行翻修術(shù)是處理B2型骨折的最有效方法，可獲得優(yōu)于骨水泥假體的臨床效果，翻修柄通過骨折部位的長度需達(dá)到或超過骨干直徑的兩倍以減少應(yīng)力集中[9]。長的骨水泥型假體柄可以提供良好的固定，不會(huì)阻礙骨折愈合，前提是不允許骨水泥進(jìn)入骨折部位。B3型骨折，是最難處理的一類骨折，應(yīng)采用長柄假體翻修，并同時(shí)做異體皮質(zhì)骨板或同時(shí)做髓腔內(nèi)松質(zhì)骨粒植骨，能增加股骨骨量和穩(wěn)定假體，促進(jìn)骨折愈合。VancouverC型骨折發(fā)生于距假體尖較遠(yuǎn)的部位，一般采用切開復(fù)位內(nèi)固定。順行髓內(nèi)固定不可能，可采用逆行髓內(nèi)固定或鋼板，其缺陷在于假體和髓內(nèi)針或鋼板之間存在應(yīng)力集中點(diǎn)，容易發(fā)生新的骨折，應(yīng)避免保留的此段股骨過短。本組2例C型骨折，假體穩(wěn)定，采用切開復(fù)位、LCP內(nèi)固定，術(shù)后3個(gè)月骨折愈合。

總之，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折臨床處理較為困難，且治療時(shí)有潛在發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)。而Vancouver分型標(biāo)準(zhǔn)及治療方案對(duì)臨床治療有很好的指導(dǎo)意義，根據(jù)Vancouver分型標(biāo)準(zhǔn)選擇不同的治療方案，可取得滿意療效。

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