羅黎明, 周 全

(湖南省環(huán)境生物技術(shù)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,湖南衡陽 421001)

血管母細(xì)胞瘤又稱血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤,是一種較少見的顱內(nèi)真性血管瘤.而腦干血管母細(xì)胞瘤因其位置較深,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多,其手術(shù)切除歷來被公認(rèn)為神經(jīng)外科的一大難題.近年來國內(nèi)外多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此病展開了深入研究,總結(jié)各自的治療經(jīng)驗(yàn),即就該病在外科治療方面的內(nèi)容進(jìn)行回顧.

1 流行病學(xué)

腦干血管母細(xì)胞瘤的發(fā)病率較低.Dwarakanath[1]等報(bào)道從 1992年到 2003年 11年間,69例顱內(nèi)血管母細(xì)胞瘤中,發(fā)生于腦干者為 8位(12%).Wanebo[2]等報(bào)道 324例顱內(nèi)血管母細(xì)胞瘤中,位于腦干者為 64例(19.8%).Zimmermann[3]等報(bào)道 41例顱內(nèi)血管母細(xì)胞瘤中 5%腫瘤位于腦干.國內(nèi)上海華山醫(yī)院[4]報(bào)道自 1989年8月至 2002年 5月,246例顱內(nèi)血管母細(xì)胞瘤病中,位于腦干者為 33例(13.4%).上述報(bào)告病例包括合并 VHL病例,有學(xué)者認(rèn)為[5,6]總的腦干血管母細(xì)胞瘤的發(fā)生率在 3.8%-26.3%.而在所有腦干腫物的發(fā)病率中,血管母細(xì)胞瘤僅次于膠質(zhì)瘤及海綿狀血管瘤位居第三.天壇醫(yī)院[7]報(bào)道自 1980年初至 2001年 9月,612例腦干占位病變中,血管母細(xì)胞瘤為 79例.各家報(bào)道普遍認(rèn)為:腦干血管母細(xì)胞瘤無明顯性別差異,多發(fā)于青壯年.

2 病理機(jī)制

腦干血管母細(xì)胞瘤起源于血管組織,一般認(rèn)為是胚胎早期來自中胚層的細(xì)胞形成原始血管過程中發(fā)生障礙,殘余的胚胎細(xì)胞形成的良性腫瘤.一般發(fā)生在腦干背側(cè),牽涉延髓的占 91.1%,延髓及延—頸交界處占 81%,延髓開放部的這種腫瘤向第四腦室內(nèi)生長,閉合部的小腫瘤長在軟腦膜下;延—頸交界部的腫瘤在背部生長,腦橋的可在背側(cè)或是腦橋內(nèi)生長[7].

血管母細(xì)胞瘤的特征是血管極為豐富,依據(jù)大體病理所見,血管母細(xì)胞瘤可分為 3種類型,即大囊小結(jié)節(jié)型、單純囊性以及實(shí)質(zhì)型.大囊小結(jié)節(jié)型為血管母細(xì)胞瘤的典型表現(xiàn),最多見.

光鏡下本瘤的典型成分由兩種細(xì)胞構(gòu)成,一是構(gòu)成毛細(xì)血管網(wǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞和外皮細(xì)胞;其二為增生的間質(zhì)細(xì)胞.根據(jù)病理改變可將血管母細(xì)胞瘤分為四型:毛細(xì)血管型(以毛細(xì)血管為主,常伴囊腫),網(wǎng)織細(xì)胞型(常為實(shí)體),海綿型(由大小不同的血管及血竇構(gòu)成,血運(yùn)豐富),混合型(以上幾類的混合)[8].

雖然許多學(xué)者對血管母細(xì)胞瘤的超微結(jié)構(gòu)和免疫組化的抗原學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了反復(fù)研究,但對其間質(zhì)細(xì)胞的組織學(xué)來源意見仍不統(tǒng)一,認(rèn)為間質(zhì)細(xì)胞來源于神經(jīng)上皮細(xì)胞、血管形成細(xì)胞、組織細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、腦膜細(xì)胞等.近年來一些學(xué)者認(rèn)為血管母細(xì)胞瘤可能是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[9].國內(nèi)有學(xué)者研究報(bào)道電鏡和免疫電鏡檢查顯示間質(zhì)細(xì)胞是血管源性的間質(zhì)細(xì)胞[10].

3 臨床表現(xiàn)

高顱壓、感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙是一般癥狀.有報(bào)道[11]稱延髓背側(cè)的血管母細(xì)胞瘤瘤體直徑為2.5cm的即可使第四腦室下部梗阻而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高.頭痛和頭暈是常見主訴,程度多輕微,即使腫瘤長得很大,頭痛多不嚴(yán)重.交叉性麻痹(癱瘓)、顱神經(jīng)損傷癥狀及共濟(jì)失調(diào)是腦干病變的“經(jīng)典”癥狀及體征[7].而腦干病變的一些特定癥狀及體征雖然并不多見,但一旦出現(xiàn)則有重要定位意義,如病變在中腦,則顱內(nèi)壓增高明顯,還會(huì)出現(xiàn)紅核震顫、不自主發(fā)笑、發(fā)作性意識(shí)障礙等中腦所特有的表現(xiàn);病變位于腦橋,部分病人會(huì)出現(xiàn)同向凝視障礙;而延髓病變者,頑固性呃逆、吞咽困難具有相對特異性.

4 輔助檢查

4.1 影像學(xué)檢查

CT由于囊性瘤多于實(shí)性瘤[7],CT平掃時(shí)呈現(xiàn)較均勻的低密度灶.其密度略高于腦脊液,在囊壁邊緣常出現(xiàn)一個(gè)等密度或稍低密度的結(jié)節(jié),即瘤結(jié)節(jié).增強(qiáng)掃描后瘤結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化,而囊壁無明顯強(qiáng)化.實(shí)體型腫瘤 CT平掃時(shí)為混雜密度陰影,增強(qiáng)掃描時(shí)病灶均勻強(qiáng)化,有時(shí)會(huì)誤診為腦膜瘤.如腫瘤影響腦脊液循環(huán),則有腦積水征象.

MRI對病變檢出率高于 CT,是診斷腦干腫瘤的主要手段[7].在非增強(qiáng) MR顯像上,結(jié)節(jié)的信號強(qiáng)度與腦干組織相同.T2像檢查,有時(shí)在較大的結(jié)節(jié)上可見血管流空影,這是 CT所不能顯示的,可與腦膜瘤鑒別.注射造影劑后,結(jié)節(jié)明顯增強(qiáng).如病變?yōu)閷?shí)性瘤灶,其表現(xiàn)與纖維型星形細(xì)胞瘤有類似之處.

根據(jù) MRI顯示腫瘤大小,可分為:(1)小型:瘤最大直徑 ＜3 cm;(2)大型:瘤直徑 3.1-4 cm;(3)巨型:＞4 cm[12].

DSA實(shí)性瘤 DSA特征性表現(xiàn)為腫瘤染色明顯,囊腫性則缺乏此表現(xiàn)[13].DSA上的腫瘤染色有助于鑒別診斷,并可以很好地觀察腫瘤供血?jiǎng)用}及引流靜脈.

4.2 細(xì)胞學(xué)檢查

部分病人有紅細(xì)胞增多,腫瘤切除后紅細(xì)胞隨之下降,腫瘤復(fù)發(fā)紅細(xì)胞也隨之升高[8].國內(nèi)外研究表明紅細(xì)胞增多是由于腫瘤細(xì)胞分泌的促紅細(xì)胞生成素所致.故測定外周血紅細(xì)胞和血紅蛋白對血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤的診斷和預(yù)后有一定的參考價(jià)值.

5 手術(shù)治療

Niemela等[14]提出雖然放射外科對小型(直徑 ＜3 cm)的血管母細(xì)胞瘤或術(shù)后復(fù)發(fā)者有一定控制生長作用,但長期療效還有待觀察.Vougioukas等[15]提出手術(shù)切除無癥狀,但已被影像學(xué)檢查證實(shí)的腦血管母細(xì)胞瘤能阻止神經(jīng)系統(tǒng)被持續(xù)性破壞.目前國內(nèi)外多數(shù)專家學(xué)者目前亦普遍認(rèn)為,顯微外科手術(shù)仍是本病的主要治療方法.對腦干血管母細(xì)胞瘤實(shí)施手術(shù)的根本原則是:盡可能多地切除病變,又要盡可能少地?fù)p傷腦干正常組織.應(yīng)根據(jù)病人的具體情況權(quán)衡利弊,積極處理.

5.1 手術(shù)準(zhǔn)備

腦干血管母細(xì)胞瘤雖為良性腫瘤,但由于腫瘤與腦干關(guān)系密切,腫瘤血供豐富,手術(shù)致殘率和致死率很高,充分的術(shù)前準(zhǔn)備則十分必要.

(1)專業(yè)準(zhǔn)備.首先要了解病人的病史、癥狀及體征,推斷病變的可能部位,再仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料,了解病變的確切部位.

(2)術(shù)前栓塞.術(shù)中出血是腦干血管母細(xì)胞瘤致死致殘的主要原因.術(shù)中大出血不僅影像腦干和重要臟器的血供,而且干擾正常解剖界面,易發(fā)生主要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的損傷.因此,術(shù)前供血?jiǎng)用}的栓塞具有重要意義.Takeachis等[16]認(rèn)為血管母細(xì)胞瘤部分栓塞,并不能降低手術(shù)并發(fā)癥和病殘率,除非達(dá)到幾乎完全栓塞.周良輔等[6]認(rèn)為巨大的、實(shí)質(zhì)性的腦干血管母細(xì)胞瘤手術(shù)非常困難.為了降低其病殘率和死亡率,結(jié)合術(shù)前栓塞、中低溫技術(shù)、顯微手術(shù)和重癥圍手術(shù)期處理的綜合策略是必須的.國外尚有病例報(bào)道[17],因術(shù)中腫瘤不斷滲血,被迫中止手術(shù).在對腫瘤放療一年后進(jìn)行栓塞治療,再行手術(shù)切除.患者最終于術(shù)后9 a完全康復(fù).

術(shù)前栓塞的主要目的是:(1)栓塞手術(shù)不易控制的供血?jiǎng)用},特別是位于腫瘤腹側(cè)的動(dòng)脈;(2)減少腫瘤血供[4].

5.2 手術(shù)入路

根據(jù)病變在腦干的部位選擇不同的手術(shù)入路.原則上是選擇腫物最接近腦干表面處進(jìn)入腦干內(nèi).盡量避開重要的核團(tuán)和傳導(dǎo)束.當(dāng)有腫瘤尤其瘤體較大時(shí),一些核團(tuán)及傳導(dǎo)束可被移位而不再原來位置,需要注意.常用入路:(1)顳枕下入路:適用于中腦偏側(cè)和腦橋上部偏側(cè)病變.(2)側(cè)裂入路:適用于中腦腹側(cè)或一側(cè)大腦腳內(nèi)側(cè)病變.(3)枕下幕上(Poppen's)入路:適用于中腦背側(cè)病變.(4)后正中入路:適用于腦橋、延髓背部以及導(dǎo)水管遠(yuǎn)端病變.(5)后顱窩側(cè)方入路:適用于腦橋及延髓腹側(cè)及側(cè)方病變.(6)側(cè)腦室 -第三腦室或大腦縱裂 -第三腦室入路:適用于導(dǎo)水管近端病變.

5.3 手術(shù)操作

囊性與實(shí)體性血管母細(xì)胞瘤手術(shù)方法不同.囊性瘤手術(shù)切除瘤結(jié)節(jié)即可,無需切除囊壁.可切開囊壁吸出囊液,沿囊壁仔細(xì)尋找結(jié)節(jié)并予切除.有的瘤結(jié)節(jié)可以小到幾毫米;有時(shí)一個(gè)囊腫里可能有多個(gè)瘤結(jié)節(jié),放出囊液后由于囊壁塌陷或皺折,瘤結(jié)節(jié)被掩蓋.為了做到全切除,可在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下尋找瘤結(jié)節(jié),之前不要一次性將囊液全部放出,使囊內(nèi)保持一定張力,一邊內(nèi)鏡窺測囊內(nèi)每個(gè)角落.術(shù)中應(yīng)避免瘤內(nèi)操作及分塊切除,防止引起劇烈出血.瘤結(jié)節(jié)全切除后,囊性血管母細(xì)胞瘤一般不會(huì)復(fù)發(fā).

對于實(shí)體性瘤,王忠誠院士[8]提出切除時(shí)要沿外邊的正常腦組織切開分離,盡量避免直接觸動(dòng)腫瘤表面.尋找到供血?jiǎng)用}后予以電凝切斷,再處理引流靜脈.若血運(yùn)處理得當(dāng),腫瘤迅速縮小,切除十分容易.也有學(xué)者[18]提出:實(shí)體性瘤應(yīng)先處理供血?jiǎng)用},再游離腫瘤,最后結(jié)扎引流靜脈.要注意保護(hù)不供應(yīng)腫瘤而供應(yīng)腦干的動(dòng)脈.而良好的顯微外科技術(shù)是腦干腫瘤切除的必要條件.

值得注意的是“盜血現(xiàn)象”.傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,延髓背側(cè)大的血管母細(xì)胞瘤周圍供血?jiǎng)用}極度增多、增粗而迂曲,引流靜脈更粗,瘤體內(nèi)存在動(dòng)靜脈短路,對腫瘤的供血大幅度增加,對周圍正常組織的供血?jiǎng)t減少,使之長期處于低灌注狀態(tài),即所謂“盜血現(xiàn)象”.一旦腫瘤被摘除,周圍組織反而不能耐受正常灌注而出現(xiàn)水腫,甚至彌漫性滲、出血,引起一系列嚴(yán)重的臨床癥狀[7].即所謂正常灌注壓突破綜合征(NPPB).而 NPPB最常出現(xiàn)于AVM術(shù)后.近來有學(xué)者[19]報(bào)道對于實(shí)質(zhì)性血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤腦血管造影,顯示瘤體內(nèi)確存在動(dòng)靜脈“短路”現(xiàn)象,但供血?jiǎng)用}并無增粗或輕度增粗,所以短路現(xiàn)象較之腦 AVM為輕.血循環(huán)速度雖較正常增快,但較 AVM慢.CT、MRI提示病變附近較少出現(xiàn)腦萎縮現(xiàn)象.說明“盜血”現(xiàn)象亦較AVM輕.但不論怎樣,“盜血”現(xiàn)象的確存在,尤其是瘤體大,瘤內(nèi)動(dòng)靜脈短路血管較多者,NPPB亦可能發(fā)生.為防止發(fā)生 NPPB,有學(xué)者[20]提出應(yīng)采用動(dòng)脈夾暫時(shí)夾閉供血?jiǎng)用},觀察 15～20min無腦膨脹,方可將動(dòng)脈一一切斷.不可盲目切斷血管,尤其不能先切斷回流靜脈.

因?yàn)檠苣讣?xì)胞瘤術(shù)前即能做出準(zhǔn)確的定位及定性診斷,因此也無必要在術(shù)前做活檢[8].尤其實(shí)質(zhì)性瘤,穿刺或試圖做腫瘤的活檢是絕對不允許的手術(shù)操作方法,以免發(fā)生難以控制的大出血.

另外,腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)常用于術(shù)中監(jiān)護(hù)聽覺和腦干功能,體感誘發(fā)電位(SEP)亦可監(jiān)護(hù)神經(jīng)傳導(dǎo)通路.國際上,有學(xué)者在腦干手術(shù)中對手術(shù)可能涉及的顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和進(jìn)行刺激定位及持續(xù)肌電圖監(jiān)測,并且只限于對顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的定位及監(jiān)測.王忠誠等[21]率先展開研究,對腦干手術(shù)中運(yùn)用神經(jīng)電生理方法不僅對腦干背側(cè)的面丘,舌下神經(jīng)三角進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)刺激定位及監(jiān)測,還拓展應(yīng)用到對呼吸、循環(huán)中樞進(jìn)行直接刺激定位及監(jiān)測.

國內(nèi)外有學(xué)者[22]提出,延髓部位的手術(shù)需要在手術(shù)中間斷誘發(fā)自主呼吸以監(jiān)測患者在手術(shù)中中樞呼吸功能是否受到損害,因此對此種手術(shù)的麻醉提出了更高的要求.

5.4 術(shù)后處理

由于腦干腫瘤常與腦干的重要結(jié)構(gòu)粘連較緊,其牽拉移位致腦干損傷水腫,常使其并發(fā)癥較其他腫瘤更為嚴(yán)重.尤其是大型實(shí)質(zhì)性腦干血管母細(xì)胞瘤.其術(shù)后治療比手術(shù)本身更為重要[7].主要問題有三:(1)呼吸變淺、變慢甚至停止.(2)吞咽困難及誤吸.(3)胃腸道出血.其主要原因除了術(shù)中牽拉、損傷腦干本身外,還有“盜血現(xiàn)象”所致NPPB從而導(dǎo)致腦干功能障礙加重,以及腦干功能障礙導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂,引起胃酸分泌增加,胃粘膜缺氧潰爛出血.同時(shí)也因糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,可誘發(fā)上消化道出血,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)可出現(xiàn)大出血死亡.應(yīng)用洛賽克等可取得良好療效[23].術(shù)后常規(guī)氣管切開,保持呼吸道干凈.呼吸障礙時(shí),要輔以人工呼吸機(jī),同步輔助呼吸.待腦干水腫消退,自主呼吸多能恢復(fù)[17].對于吞咽障礙的病人,術(shù)后禁食 3d,3d后可下鼻飼流食[7].

另外,高熱也是腦干術(shù)后的常見的并發(fā)癥,高熱使血腦屏障通透增加,使某些有害物質(zhì)進(jìn)入神經(jīng)中樞,直接造成腦損害.高熱持續(xù)時(shí)間與腦損害成正比,因此及時(shí)有效地降溫和縮短高熱時(shí)間將直接關(guān)系到病人的預(yù)后.

6 其他輔助技術(shù)及立體定向放療

近年來,有磁共振發(fā)展而來的三維穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾序列圖像(3D-CISS)逐漸在神經(jīng)外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用.應(yīng)用這一技術(shù)可以得到薄層、高分辨率、三維重建的影像資料,清楚顯示基底池、神經(jīng)血管以及硬膜等正常結(jié)構(gòu),幫助確定腦干實(shí)質(zhì)內(nèi)病變的邊界,從而幫助術(shù)者尋找切開腦干的安全區(qū)域.另外,將其與彌散張力成像技術(shù)相結(jié)合,可清楚地顯示皮質(zhì)脊髓束等神經(jīng)傳導(dǎo)束,從而為確定手術(shù)平面提供更多信息[1].

對于放射治療是否適用于治療腦干血管母細(xì)胞瘤一直存在爭議.傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腦干血管母細(xì)胞瘤對于放療、化療均不敏感.王忠誠院士[7]提出:一次手術(shù)不能完全切除的多發(fā)的小腫瘤,或病人不適合開顱手術(shù)的小或中等大的腫瘤,可用立體定向放射治療(SRT).亦有報(bào)道[24]稱,由于腦干對放射治療的敏感照射時(shí)多采用低劑量,多分次的立體放射技術(shù)可能在很小的損傷和風(fēng)險(xiǎn)條件下取得較好的療效.立體放射治療對位于功能區(qū)的腫瘤,在保留患者功能、提高生存質(zhì)量方面,有其獨(dú)特的優(yōu)越性.

盡管目前人們對腦干血管母細(xì)胞瘤的手術(shù)治療取得了一定進(jìn)展,但是在手術(shù)指征的把握,手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)入路的選擇,特別是如何最大限度地減少神經(jīng)功能損傷等諸多問題上還存在爭論和困惑,還有待于進(jìn)一步深入研究.

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