劉荷英,逯艷梅,劉江英

維生素K缺乏性出血是指由于維生素K缺乏導(dǎo)致維生素K依賴凝血因子活性低下,并能被維生素K糾正的出血[1],是嬰兒期最常見的出血性疾病。尤其是晚發(fā)性維生素K缺乏所致的顱內(nèi)出血,無(wú)前驅(qū)表現(xiàn),發(fā)病急驟,病死率與后遺癥發(fā)生率均較高。我科從2002年1月—2006年12月共收治30例維生素K缺乏性顱內(nèi)出血患兒,由于觀察及時(shí),治療、護(hù)理合理,均痊愈出院。

1 臨床資料

本組患兒共 30例,男 18例,女 12例;生后 1個(gè)月～2個(gè)月28例,3個(gè)月2例;合并消化道出血5例。均為母乳喂養(yǎng),無(wú)出血性疾病家族史,無(wú)外傷史。

2 觀察與護(hù)理

本組發(fā)病年齡多集中在生后1個(gè)月～2個(gè)月,可能與其飲食及生理特點(diǎn)有關(guān),因母乳中維生素K含量低,在牛奶、奶粉中維生素K穩(wěn)定性差,在單純喂養(yǎng)方式下,如肝功能不足,抗感染用藥致腸道正常菌群紊亂,容易出現(xiàn)維生素K攝入及合成不足,并發(fā)出血傾向[2]。晚發(fā)性維生素K缺乏致顱內(nèi)出血,不僅病死率高,且后遺癥嚴(yán)重,故早期診斷、及時(shí)救治、嚴(yán)密觀察和護(hù)理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

2.1 病情及用藥觀察

2.1.1 嚴(yán)密觀察患兒意識(shí)、面色、前囟門飽滿度、瞳孔大小、肢體活動(dòng)及反射情況。出生3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒顱縫、囟門未閉,對(duì)高顱壓有充分緩沖機(jī)制,因此顱內(nèi)出血早期及少量出血時(shí)顱內(nèi)壓增高征象不明顯,癥狀不典型[3]。故15 min～30 min觀察1次意識(shí)、瞳孔、哭聲、前囟是否飽滿等,同時(shí)觀察覓食、吸吮、推持及擁抱等原始反射,如有異常,說(shuō)明病情加重,應(yīng)及時(shí)處理。

2.1.2 正確給藥并觀察藥物的療效 本病診斷一經(jīng)確定,應(yīng)立即將維生素K15 mg加入5%葡萄糖中靜脈輸注,連續(xù)3 d～5 d,每次輸同型新鮮血或血漿10 mL/kg～15 mL/kg以補(bǔ)充凝血因子,迅速糾正出血[4]。顱內(nèi)壓增高可加重腦出血及水腫,嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝危及生命,及時(shí)給予20%甘露醇0.5 g/kg～1.0 g/kg(2.5 mL/kg～5.0 mL/kg)靜脈輸注,4 h～6 h輸注 1次,降低顱內(nèi)壓;對(duì)于顱內(nèi)壓增高的患兒,地塞米松有非特異性細(xì)胞膜穩(wěn)定作用,可以預(yù)防和延遲腦水腫的發(fā)生,每次0.1 mg/kg～0.3 mg/kg靜脈輸注;呋塞米可減少血容量,降低顱內(nèi)壓,每次0.5 mg/kg～1.0 mg/kg快速靜脈輸注,并控制補(bǔ)液量。硬膜下出血者配合硬膜下穿刺治療,消化道出血患兒除禁食外采用輸液、輸血治療,其中6 h內(nèi)停止出血26例,6 h～10 h停止出血4例。

2.2 護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

2.2.1.1 發(fā)熱的護(hù)理 一般采用物理降溫。頭部冷敷:頭部血管豐富,利用冷敷可幫助體溫發(fā)散,降低腦細(xì)胞代謝,3 min～5 min更換1次。乙醇、溫水擦浴:乙醇及溫水可使皮膚血管擴(kuò)張,增加血流量,使體溫迅速發(fā)散,既有利于降溫,又起到清潔作用,水溫可在38℃～40℃,冬天可稍高。

2.2.1.2 注意保暖,避免受涼 一般采用新生兒保暖箱,因其保暖效果好,易掌握溫濕度,溫度控制在32℃,濕度在65%。

2.2.1.3 保持呼吸道通暢,給予持續(xù)低流量吸氧 0.5 L/min～1.0 L/min可提高患兒血氧濃度,以減輕腦水腫,改善腦缺氧。在用氧過程中注意觀察氧裝置是否通暢,有無(wú)漏氣。插入鼻導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作要輕,防止損傷鼻黏膜,為了避免導(dǎo)管對(duì)鼻黏膜的刺激,可使用面罩吸氧2.5 L/min～3.0 L/min,同時(shí)觀察缺氧改善情況。

2.2.1.4 絕對(duì)靜臥 使頭肩部抬高15°～30°右側(cè)臥位,以減輕顱內(nèi)水腫,防止分泌物吸入呼吸道,必要時(shí)給予吸痰,吸痰時(shí)動(dòng)作要輕,吸力不可過大,以免損傷呼吸道黏膜。

2.2.1.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 保持床單及皮膚清潔,防止發(fā)生臀紅。在喂奶之后喂約5 mL開水以保持口腔清潔。若發(fā)現(xiàn)黏膜上出現(xiàn)白色乳凝塊樣物,可能是鵝口瘡,可用4%碳酸氫鈉溶液清洗口腔或制霉菌素溶液涂口腔黏膜,每天 2次或3次[5]。

2.2.1.6 并發(fā)癥觀察 觀察有無(wú)肺炎、敗血癥、腦膜炎等并發(fā)癥,如發(fā)現(xiàn)咳嗽、氣促、反應(yīng)低下、拒乳等表現(xiàn),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,采取相應(yīng)措施,進(jìn)行保護(hù)性隔離,防止交叉感染。

2.2.2 驚厥護(hù)理 本組患兒置于搶救室,病室保持安靜、光線暗淡。避免過多驚動(dòng)患兒,各種治療、護(hù)理集中進(jìn)行,動(dòng)作要輕,盡量少搬動(dòng)患兒,避免喂藥、換尿布、喂奶、噪聲等刺激,以免加重患兒驚厥和顱內(nèi)出血。同時(shí),密切觀察驚厥的前期癥狀,對(duì)極度煩躁不安、哭鬧、呻吟反應(yīng)、遲鈍的患兒,要早期給予吸氧及鎮(zhèn)靜處理;驚厥時(shí)平臥,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢;給予苯巴比妥10 mg/kg～20 mg/kg肌肉注射,如仍不能控制驚厥,可用地西泮0.3 mg/kg～0.5 mg/kg靜脈注射,用 5%水合氯醛50 mg口服或灌腸,記錄驚厥的時(shí)間、癥狀及用藥后的療效。嚴(yán)密觀察患兒呼吸幅度與次數(shù),因地西泮使用過量可造成呼吸中樞抑制。

2.2.3 恢復(fù)期護(hù)理 恢復(fù)期患兒可做高壓氧治療,由于患兒驚厥,造成腦細(xì)胞損害,高壓氧有利于腦細(xì)胞和腦功能的恢復(fù),降低后遺癥的發(fā)生率。

3 做好宣教工作

對(duì)家長(zhǎng)做好解釋工作,以取得家屬合作,患兒經(jīng)治療、護(hù)理后病情逐漸好轉(zhuǎn),除了繼續(xù)治療、護(hù)理外,指導(dǎo)家屬進(jìn)行母乳喂養(yǎng),講解有關(guān)飲食知識(shí),鼓勵(lì)母親多吃含維生素K的食物,如新鮮蔬菜、雞蛋、水果等,反復(fù)腹瀉時(shí)應(yīng)用抗生素的患兒應(yīng)預(yù)防性地補(bǔ)充維生素K,患兒6個(gè)月以后應(yīng)及時(shí)添加輔食。

4 討論

孕婦體內(nèi)的維生素K不易進(jìn)入胎兒體內(nèi),故新生兒出生時(shí)血中維生素K水平普遍較低,肝內(nèi)維生素K儲(chǔ)存量亦低,因此新生兒出生后都有發(fā)生出血的傾向。母乳中維生素K很少(15 μ g/L)遠(yuǎn)低于牛乳中含量(60 μ g/L)[6],母乳喂養(yǎng)的嬰兒腸道內(nèi)主要為乳酸桿菌,合成維生素K少,致內(nèi)源性維生素K產(chǎn)生不足[7],如合并感染及使用抗生素,加速晚發(fā)性維生素K缺乏性出血的發(fā)生。所以,純母乳喂養(yǎng)嬰兒更易發(fā)生維生素 K缺乏癥。本組患兒有11例口服或肌肉注射過抗生素,抑制了腸道菌群,致使維生素K合成不足,加重了維生素K缺乏。

維生素K缺乏性出血首發(fā)癥狀為顱內(nèi)出血者占60%,其原因可能為小嬰兒腦發(fā)育迅速,其血管的周圍組織改變較快,有報(bào)告維生素K缺乏癥患兒同時(shí)伴低鈣血癥的發(fā)生,這也是顱內(nèi)出血的原因,所以對(duì)于母乳或單純牛奶粉喂養(yǎng)的嬰兒,不但要適當(dāng)補(bǔ)充維生素K,還要及早防治佝僂病及嬰兒手足搐搦癥,對(duì)預(yù)防或減輕顱內(nèi)出血有一定的意義[8,9]。

總之,提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí),做到早期預(yù)防、早期診斷、早期合理治療,做好病情的觀察與護(hù)理,對(duì)提高治愈率、降低病死率與后遺癥發(fā)生率有十分重要的意義。

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[2]天云新,黃曉明,王剛,等.56例小嬰兒自發(fā)性顱內(nèi)出血臨床治療及療效分析[J].臨床兒科雜志,2000,18(1):53.

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[4]孫大偉,李曉東.嬰兒維生素K缺乏癥30例臨床分析[J].中華實(shí)用兒科,1999,14(7):440.

[5]昆利.實(shí)用兒科急診護(hù)理學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998:70-73.

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[9]梁存容.晚發(fā)性維生素K缺乏致顱內(nèi)出血患兒的護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(2C):507.