景建玲,夏海鷗

骨骼是支撐人體的重要結(jié)構(gòu)。骨質(zhì)疏松癥是最常見的全身性骨代謝病,它以骨量減少,骨組織的顯微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變(以松質(zhì)骨骨小梁變細(xì)、斷裂、數(shù)量減少,皮質(zhì)骨多孔和變薄為特征),以致骨的脆性增高,易發(fā)生骨折。人的骨密度在20歲～30歲達(dá)到峰值,而此時(shí)絕大多數(shù)婦女有機(jī)會(huì)經(jīng)歷妊娠。由于妊娠造成的骨礦消耗可能會(huì)影響絕經(jīng)前骨量的積累和圍絕經(jīng)期的骨丟失[1]。妊娠期骨質(zhì)疏松作為其中的一類,雖然發(fā)病率較低,但由于孕婦這個(gè)人群的特殊性,其造成的后果也是相當(dāng)嚴(yán)重的。因此,孕婦的骨健康及有效的管理因其影響婦女的即時(shí)及長(zhǎng)遠(yuǎn)的健康而應(yīng)引起足夠的重視。現(xiàn)就孕婦妊娠期骨健康狀況及其管理模式綜述如下。

1 妊娠期骨健康現(xiàn)況

1.1 妊娠期骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制 妊娠是胚胎在母體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過程。妊娠期間孕婦除維持自身營養(yǎng)平衡外,還要保證胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要,同時(shí)為分娩和產(chǎn)后哺乳做好營養(yǎng)儲(chǔ)備。從胚胎發(fā)育成一個(gè)身長(zhǎng)50 cm左右、體重3 kg以上的新生兒,其中鈣是其不可缺少的重要礦物質(zhì)之一[2]。妊娠期孕婦對(duì)鈣的生理需要量相比非妊娠期成倍增加,除了承擔(dān)自身對(duì)鈣的日益增長(zhǎng)的需要外,還要為胎兒骨骼的形成提供30 g左右的鈣,這些鈣80%是在孕中晚期積累的[3]。胎兒生長(zhǎng)所需的鈣完全來源于母親,通過胎盤的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)供給胎兒。隨著妊娠晚期胎兒鈣化速度增快,鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)速率也明顯增加[4]。據(jù)調(diào)查,我國居民人均熱能日攝入量已達(dá)到9 740 kJ,蛋白質(zhì)68 g,基本滿足人體的需要,但是鈣營養(yǎng)卻相對(duì)不足,孕婦鈣營養(yǎng)的缺乏就更加嚴(yán)重[5]。母體鈣攝入不足時(shí),可動(dòng)員骨鈣來維持鈣從母體向胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn),造成母體骨量丟失,嚴(yán)重者形成骨質(zhì)疏松。妊娠期骨質(zhì)疏松主要與鈣和維生素D等營養(yǎng)素相對(duì)不足、內(nèi)分泌的改變和妊娠狀態(tài)有關(guān)[6]。

1.2 妊娠期骨質(zhì)疏松的發(fā)病率 妊娠期間,胎兒對(duì)鈣等營養(yǎng)素的需求相對(duì)于母體呈“掠奪性”現(xiàn)象[7]。至分娩時(shí),孕婦骨鈣丟失可達(dá)8%～10%[8]。婦女妊娠期的骨量降低,還可導(dǎo)致峰值骨量偏低,增加了絕經(jīng)后發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn),影響婦女的終身健康[9]。盡管妊娠期骨質(zhì)疏松發(fā)病率的大規(guī)模人群調(diào)查數(shù)據(jù)尚不清楚,但資料表明,我國75%的婦女鈣攝入不足,僅為日鈣推薦量的一半,推測(cè)妊娠期骨質(zhì)疏松是極其常見的[6]。

1.3 孕婦骨健康狀況的相關(guān)研究 由于孕婦妊娠期骨健康不僅影響自身,而且會(huì)給子代造成影響,因此近年來對(duì)妊娠期骨健康的關(guān)注越來越多,對(duì)該問題的研究也逐漸增多。張俊杰[10]報(bào)道1例妊娠期骨質(zhì)疏松案例,病人孕6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)髖部疼痛、行走困難,診斷為妊娠期骨質(zhì)疏松。楊建波等[8]對(duì)廣州地區(qū)170例不同孕期孕婦應(yīng)用超聲骨密度測(cè)定儀測(cè)量跟骨骨密度(BMD),發(fā)現(xiàn)不同孕期的孕婦BMD較正常健康非孕期婦女明顯下降,且孕周與BMD之間呈明顯負(fù)相關(guān)。劉華平等[11]研究發(fā)現(xiàn),妊娠期脛骨超聲速率低于非妊娠婦女,隨妊娠進(jìn)展而逐漸下降,脛骨超聲速率下降2%～3%。陳海蘭等[12]對(duì)舟山海島1 069名妊娠晚期婦女骨密度的監(jiān)測(cè)分析發(fā)現(xiàn),36.58%的孕婦骨礦物含量減少,其中1.4%達(dá)到診斷骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)。王琴琴等[13]對(duì)上海不同孕期婦女的研究發(fā)現(xiàn),隨著孕周增加,骨超聲傳導(dǎo)速度(SOS)呈下降趨勢(shì),產(chǎn)后6周顯著低于同期非妊娠婦女。綜合各地的研究結(jié)果,可見孕婦妊娠過程可以導(dǎo)致骨鈣丟失,這種丟失隨妊娠周數(shù)的增加而逐漸加重。

2 妊娠期骨健康的管理

妊娠期骨健康狀況與鈣和維生素D等營養(yǎng)素相對(duì)不足、內(nèi)分泌的改變和妊娠狀態(tài)有關(guān)。其中妊娠狀態(tài)以及妊娠時(shí)內(nèi)分泌的改變是不可控因素,因此,對(duì)于孕婦妊娠期骨健康的管理主要應(yīng)從增加鈣和維生素D等營養(yǎng)素的攝入量入手。

2.1 營養(yǎng)管理內(nèi)容

2.1.1 提高膳食鈣和維生素D含量 鈣是構(gòu)成骨骼的主要物質(zhì),攝入充足的鈣可以減少母體骨鈣動(dòng)員和保證胎兒骨骼發(fā)育。我國傳統(tǒng)膳食模式以植物性食物為主,植物的含鈣量不高而且影響鈣吸收,鈣磷比例不當(dāng)、奶制品消費(fèi)量低等都是我國居民低鈣的原因[14]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,我國孕婦的營養(yǎng)水平有了很大的改善,但是鈣的攝入與推薦攝入量相比仍然存在很大差距。賴建強(qiáng)等[15]以2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)為研究背景,比較了城鄉(xiāng)孕婦膳食和營養(yǎng)素?cái)z入以及健康狀況,鈣的平均攝入量城市為434.0 mg,農(nóng)村為362.4 mg,僅為中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(DRIs)的32%～40%。鄒淑蓉等[16]對(duì)上海市參加新中國成立以來我國三次大規(guī)模的全國營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較,結(jié)果顯示每日人均鈣的攝入量1982年為624.0 mg,1992年為501.5mg,2002年為606.5mg,基本沒有改善,甚至在平均攝入量上略有下降。推測(cè)育齡婦女在原來鈣攝入不足的基礎(chǔ)上妊娠發(fā)生鈣缺乏的幾率就更大。譚潔等[17]研究結(jié)果顯示,妊娠中晚期孕婦膳食鈣的攝入量與骨超聲衰減有非常密切的關(guān)系。面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì),醫(yī)護(hù)人員和營養(yǎng)工作者必須大力加強(qiáng)含鈣豐富飲食知識(shí)的宣教。伍漢文[18]在《口服鈣劑的合理應(yīng)用》中強(qiáng)調(diào),鈣的供給應(yīng)盡可能取之于食物。奶及其制品是鈣的良好來源,不但含鈣量豐富且吸收率高。此外,小蝦皮、海帶、豆類及制品、各種瓜子和某些硬果類、蔬菜含鈣量也較為豐富。含維生素D豐富的食物有海魚、肝臟和奶油、奶酪等。

2.1.2 補(bǔ)充鈣劑 目前,很多學(xué)者提倡人體需要的營養(yǎng)素應(yīng)主要由食物供給,在食物無法足量供給、消化功能障礙、吸收利用率低以及生理需要量增加等情況下,才輔以營養(yǎng)素補(bǔ)充劑。當(dāng)孕婦膳食鈣無法滿足需要時(shí),可加用鈣劑。張茂祥等[19]研究顯示,孕中晚期補(bǔ)充鈣劑的孕婦產(chǎn)后骨密度顯著高于未補(bǔ)充鈣劑的孕婦。劉華平等[11]研究也發(fā)現(xiàn),妊娠服鈣劑組骨密度顯著高于未服鈣劑組。選擇鈣劑時(shí)盡量選擇鈣含量高、吸收率高的鈣劑。

鈣劑在營養(yǎng)學(xué)中屬閾值物質(zhì),在一定范圍內(nèi),攝入量低時(shí)吸收率高,攝入量高時(shí)吸收率低[2]。因此,補(bǔ)充鈣劑應(yīng)適量,而非越多越好。對(duì)于日?；顒?dòng)少、日照時(shí)間短的孕婦,也可在選用含維生素D的鈣劑或服用鈣劑的同時(shí)加用維生素D,以促進(jìn)鈣劑的吸收[20]。服用時(shí)間以清晨和睡前為佳,因?yàn)槿说难}水平在后半夜和清晨最低[21]。也有學(xué)者提出間斷服用更合理,建議服用鈣劑2個(gè)月,間歇1個(gè)月,再重復(fù)用鈣[18]。

2.2 營養(yǎng)管理形式

2.2.1 定期產(chǎn)前檢查 我國目前實(shí)行的產(chǎn)前檢查是從確診早孕開始,妊娠28周前每4周檢查1次,28周后每2周檢查1次,36周后每周檢查1次,高危者酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)[22]。2002年WHO提出了一個(gè)新的產(chǎn)前檢查模式并在許多發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家試行[23],非高危孕婦在孕 12周、16周、32周、38周進(jìn)行產(chǎn)科檢查,雖然減少了產(chǎn)科檢查次數(shù),但增加每次檢查的時(shí)間,使孕婦接受更多的產(chǎn)前保健信息和健康教育。在產(chǎn)前檢查項(xiàng)目中,子宮底高度及腹圍、B超胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)度等檢測(cè)項(xiàng)目能輔助判斷胎兒骨骼發(fā)育情況,但對(duì)于母體骨健康狀況尚缺少相關(guān)檢查項(xiàng)目。

2.2.2 孕婦學(xué)校 隨著人們對(duì)優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)要求日益提高,讓準(zhǔn)父母了解和掌握妊娠分娩的自我保健知識(shí),提高自我監(jiān)護(hù)能力,孕婦學(xué)校的開展已經(jīng)成為產(chǎn)科工作的核心[24]。孕婦學(xué)校是目前許多產(chǎn)前門診采取的一種健康管理模式,在對(duì)孕婦的調(diào)查中,有95.7%的人認(rèn)為有必要或很有必要開辦孕婦學(xué)校[25]。內(nèi)容包括一些妊娠分娩的基本知識(shí)、孕期的營養(yǎng)保健知識(shí)等,參加孕婦學(xué)校學(xué)習(xí)前后孕婦掌握各項(xiàng)知識(shí)情況比較有顯著差異,也可有效降低孕期常見病和剖宮產(chǎn)率,幫助孕婦安全度過孕產(chǎn)期[26]。但目前的孕婦學(xué)校在孕期營養(yǎng)保健的指導(dǎo)方面還缺乏富鈣營養(yǎng)特異性指導(dǎo)。

2.2.3 專家專題講座 通過對(duì)門診孕婦健康教育需求調(diào)查分析顯示,開展專題講座和醫(yī)護(hù)人員講課在眾多形式中排在前兩位[27]。可見,醫(yī)護(hù)人員及營養(yǎng)工作者的宣教是孕婦及其家人最為信賴的信息來源。

2.2.4 宣教方式 一般以授課或口頭教育為主,輔以書面和錄像教育,幫助孕婦強(qiáng)化知識(shí)。宣教手冊(cè)方便孕婦在家自己查詢學(xué)習(xí),但不足之處是信息的單向傳遞,孕婦只能被動(dòng)接受,缺乏與醫(yī)護(hù)人員的交流和互動(dòng)。

2.2.5 個(gè)體化教育 孕期營養(yǎng)和妊娠結(jié)局之間的關(guān)系復(fù)雜,強(qiáng)調(diào)孕期堅(jiān)持評(píng)估孕婦的日常膳食并進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)是極為必要的。王瓊等[28]根據(jù)孕婦經(jīng)濟(jì)條件、飲食習(xí)慣,結(jié)合中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)對(duì)不同孕期孕婦推薦的每日膳食營養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn),有針對(duì)性地制訂個(gè)體化膳食方案,使妊娠中后期胎兒雙頂徑、頭圍、股骨長(zhǎng)度指標(biāo)明顯優(yōu)于非指導(dǎo)組,孕婦血紅蛋白顯著高于非指導(dǎo)組,證實(shí)個(gè)體化的營養(yǎng)指導(dǎo)是有效的營養(yǎng)管理模式。該研究的不足之處是未將各營養(yǎng)素指標(biāo)量化,指導(dǎo)缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)的支持。近年來,隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展,各種營養(yǎng)軟件相繼被運(yùn)用到圍生期保健中[29]。利用營養(yǎng)軟件,可快速分析出膳食所包含營養(yǎng)素的種類和量,幫助醫(yī)護(hù)人員了解孕婦膳食營養(yǎng)狀況,制定個(gè)體化的干預(yù)方案。由于個(gè)體化膳食指導(dǎo)針對(duì)每位孕婦的具體情況而定,孕婦易于主動(dòng)配合,使妊娠期體重調(diào)控效果明顯,不良妊娠結(jié)局明顯減少[29]。

3 小結(jié)

在孕婦妊娠期營養(yǎng)和管理狀況日趨完善的同時(shí),骨健康教育中還存在一些問題和挑戰(zhàn)。妊娠期間的骨健康問題往往到孕婦出現(xiàn)自覺癥狀后才到醫(yī)院就醫(yī),且與峰值骨量降低有關(guān)的骨質(zhì)疏松可能到老年期才會(huì)出現(xiàn),因此與骨健康相關(guān)的檢查項(xiàng)目并沒有納入到孕婦產(chǎn)前檢查常規(guī)中,導(dǎo)致早期預(yù)防的忽略。另外,計(jì)算機(jī)營養(yǎng)軟件的應(yīng)用還未普及,在此基礎(chǔ)上針對(duì)個(gè)體飲食習(xí)慣的營養(yǎng)指導(dǎo)都是產(chǎn)科護(hù)士急需面對(duì)的問題。

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