陳秀明,安力彬,李文濤

姑息護理可以為那些患無法治愈疾病的病人提供科學(xué)的、人性化的護理。21世紀人類惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,每年全球因此死亡的人數(shù)約520萬人,大部分發(fā)生在發(fā)展中國家。目前,惡性腫瘤在我國已經(jīng)成為第一死亡原因。隨著癌癥、艾滋病等疾病患病人數(shù)急劇增多,人口日益老齡化,姑息護理服務(wù)對象逐步擴大,對姑息護理的需求增加。而護理人員能否為病人及家屬提供高質(zhì)量的服務(wù),與其對姑息護理的認知狀況密切相關(guān)。護士只有正確理解姑息護理的內(nèi)涵,掌握姑息護理的相關(guān)知識和技能,才能為病人及其家屬提供高質(zhì)量的護理。

1 國外護理人員姑息護理認知狀況

1.1 對姑息護理的認知源于姑息護理實踐 “姑息護理”這一專業(yè)術(shù)語由加拿大Balfour Mount醫(yī)生在1977年首次提出,并于1989年被英國皇家護理學(xué)會(Royal College of Nursing Institute,RCN)護理專家組正式采用[1]。1990年世界衛(wèi)生組織(WHO)正式給姑息護理下了定義,并提出:鎮(zhèn)痛、控制癥狀和減輕精神心理、社會的創(chuàng)傷是其主要的任務(wù);緩解宗教的困擾是其主要的宗旨;使病人和他們的親人獲得盡可能的生活質(zhì)量是其目標[2]。2002年世界衛(wèi)生組織對姑息護理的定義重新作了修訂[3],將姑息護理定義為對那些患無法治愈的疾病病人提供積極的整體護理,主要通過預(yù)防、評估和有效控制疼痛及其他軀體癥狀,處理心理、社會和精神方面的一系列問題,最大可能地提高病人及其家屬的生活質(zhì)量。在加拿大、英國、美國、澳大利亞等發(fā)達國家,姑息護理經(jīng)過30多年的發(fā)展,積累了大量的理論與實踐研究成果,構(gòu)建了完善的姑息護理服務(wù)體系,在此基礎(chǔ)上護理人員通過姑息護理實踐其認知開始逐步提高。

1.2 姑息護理教育可提高護理人員的認知水平 1990年WHO在姑息護理專業(yè)委員會的一份報告中指出:姑息護理實施的過程中遇到的困難主要是由于知識的缺乏造成的。2000年P(guān)roctor等[4]用姑息護理知識問卷(palliative care quiz for nursing,PCQN)對455名澳大利亞護理人員進行調(diào)查,結(jié)果顯示護理人員的姑息護理知識得分普遍偏低。隨著姑息護理的需求增加,姑息護理的教育也得到發(fā)展和完善。在加拿大,姑息護理作為一門專業(yè)學(xué)科,大部分醫(yī)學(xué)院校都開設(shè)了姑息護理的課程。在美國,2001年White等[5]對750名臨床護士進行調(diào)查的結(jié)果顯示,護士希望學(xué)校能提供有關(guān)溝通技巧的課程,尤其是關(guān)于如何與臨終病人和家屬進行有效溝通。美國主要通過一些組織機構(gòu)來推動姑息教育的發(fā)展,如姑息護理協(xié)會(HPNA)根據(jù)全科護士、高級實踐護士、注冊護士和護士助理的姑息護理實踐標準,設(shè)置了對各個層次護士的核心課程[6]。盡管如此,2007年美國的Ying等[7]對96名護理人員進行調(diào)查,結(jié)果顯示只有34%的護理人員對于疼痛的替代療法有所了解。在歐洲,各個國家之間的姑息護理教育沒有一個統(tǒng)一的標準,歐洲姑息護理協(xié)會(European Association of Palliative Care,EAPC)提出了“歐洲姑息護理教育發(fā)展指南”,為姑息護理教育在歐洲的發(fā)展指明了方向[8]。2001年英國的Arber[9]應(yīng)用PCQN對大學(xué)三年級的護理本科生進行姑息護理知識教育前后的比較。結(jié)果顯示,培訓(xùn)可以增加學(xué)生的姑息護理知識,尤其是關(guān)于疼痛控制以及心理疏導(dǎo)方面的知識,因此提倡在護理本科生中開展姑息護理相關(guān)培訓(xùn)課程。2005年 Susan[10]通過對姑息護理教育培訓(xùn)方案的研究,認為姑息護理教育培訓(xùn)能明顯增加護理人員的知識,還可以增加姑息護理實踐中的信心。

2 國內(nèi)護理人員姑息護理認知現(xiàn)狀

2.1 姑息護理的認知發(fā)展存在地區(qū)性差異 港澳臺地區(qū)的姑息護理發(fā)展較早,自20世紀80年代至今已形成了完整的服務(wù)模式,以標準化的培訓(xùn)課程培養(yǎng)了一大批姑息護理專業(yè)人才,并通過學(xué)術(shù)團體、培訓(xùn)機構(gòu)和學(xué)術(shù)會議等方式積極推廣姑息護理的理念和相關(guān)知識[11]。在大陸,1998年林菊英主編的《社區(qū)護理》首次引進了“姑息護理”的概念[12]。同年,天津醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院和渥太華護理學(xué)院合作應(yīng)用PCQN問卷調(diào)查國內(nèi)45名醫(yī)護人員的姑息護理認知情況,結(jié)果顯示國內(nèi)醫(yī)護人員對姑息護理知識的掌握明顯不足[13]。由于各種條件限制,姑息護理在我國的發(fā)展很緩慢,這也是導(dǎo)致護理人員對姑息護理認知水平較低的主要原因。2006年6月,姑息護理理論與技術(shù)國際研討會在浙江舉行,姑息護理開始在部分經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)開展起來。同年,上海市逐步以全科團隊形式在城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、郊區(qū)有條件的地區(qū)試點,對病人及家屬提供專業(yè)、適當、完善的姑息護理服務(wù)[14]。與此同時,護士對姑息護理的認知逐步提高。然而在中國很多經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū),護理人員對姑息護理仍然認識較少。

2.2 護理人員缺乏姑息護理的相關(guān)知識

2.2.1 姑息護理相關(guān)的心理學(xué)知識嚴重不足 李玲利等[15]對于不同組群的80名護理人員應(yīng)用PCQN問卷進行調(diào)查,結(jié)果顯示,大部分護理人員對姑息護理的理論有了不同程度的了解,但對于病人的心理支持、對家屬喪親的悲哀反應(yīng)的支持都明顯不足。鄒敏[11]對上海市三級甲等醫(yī)院護理人員的知識和態(tài)度進行調(diào)查,得到了相同的結(jié)果,而且指出護理人員知識水平主要受職務(wù)、學(xué)歷、科室、教育培訓(xùn)等因素影響。

2.2.2 控制疼痛的相關(guān)知識欠缺 世界衛(wèi)生組織癌痛治療專家委員會提出的癌痛藥物治療基本原則指出:首選口服鎮(zhèn)痛藥;采用疼痛藥物治療的“三階梯”方法;按照“時針”給藥,而不是按照“必要時”給藥[16]。鄒敏等[11,15]研究表明,醫(yī)護人員只是對與臨床工作密切相關(guān)的疼痛和癥狀控制方面的知識掌握得比較好,而在阿片類藥物和藥物成癮性方面的知識還很欠缺。

2.3 對姑息護理的內(nèi)涵理解不到位 姑息護理推崇“既不需加速死亡,也不應(yīng)延長死亡”[17]。在充分注重病痛等癥狀控制及心理安慰的前提下,讓病人舒適安寧地自然死亡,從而擺脫極端痛苦的折磨,無痛苦地死去。2008年,鄭悅平等[18]對醫(yī)護人員的調(diào)查顯示,46.6%的人贊成對于臨終的病人應(yīng)“既不需加速死亡,也不應(yīng)延長死亡”,53.4%的人不同意這一說法,反映了醫(yī)護人員對臨終關(guān)懷的哲理和內(nèi)涵缺乏深入了解。

2.4 缺乏姑息護理認知的評價問卷 目前國內(nèi)多數(shù)護士對姑息護理認知的研究都是通過自制問卷或是借鑒國外的量表進行調(diào)查。自制的問卷其信度和效度需要進一步檢驗;而對于國外的量表,由于地域和文化的不同,應(yīng)用時可能偏離國情與文化背景,且翻譯人員本身也存在認知與翻譯偏差,常會引起一些歧義。

3 影響護理人員對姑息護理認知的因素

3.1 傳統(tǒng)死亡觀念的束縛 大多數(shù)中國人非常忌諱談?wù)撍劳鲞@個話題,認為是不吉利的,據(jù)調(diào)查能“很公開”地談?wù)撍劳銮闆r的僅占37%[19]。許多護士從心理上產(chǎn)生抵觸,導(dǎo)致不愿意參與照護臨終病人,甚至不愿意學(xué)習(xí)護理臨終病人的相關(guān)知識,這是導(dǎo)致護士姑息護理認知水平低的主要因素。

3.2 姑息護理教育和培訓(xùn)的影響 加拿大、英國等姑息護理發(fā)展比較完善的國家,都將姑息護理納入了護理教育的范疇。而國內(nèi)由于姑息護理目前尚屬于比較新的學(xué)科領(lǐng)域,還沒有將其列為專業(yè)課程,醫(yī)學(xué)院校也沒有設(shè)置與之相關(guān)的課程,護士對姑息護理的知識掌握較少。在工作中參加姑息護理知識及技能的學(xué)習(xí)機會也很少,獲得姑息護理教育和培訓(xùn)的主要渠道是通過參加國內(nèi)學(xué)術(shù)會議或?qū)ｎ}講座,參加者多為護理管理者,普通護士參加的機會很少。

4 小結(jié)

隨著我國人口老齡化的不斷發(fā)展,患慢性疾病、癌癥等難以治愈疾病的人數(shù)逐年增多,社會對姑息護理的需求也逐漸增加。因而要改變傳統(tǒng)觀念,通過開展姑息護理的教育和培訓(xùn),不斷提高護理人員的認知水平,促進姑息護理的全面開展[20,21]。

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