常麥娟

妊娠合并心臟病是嚴(yán)重的妊娠合并癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。心臟病孕產(chǎn)婦的重要死亡原因是心力衰竭和嚴(yán)重感染，對(duì)確診病人應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察心功能變化，及時(shí)處理各種心臟情況，適時(shí)、適當(dāng)結(jié)束分娩，這樣才能有效降低孕產(chǎn)婦病死率和圍生兒病死率［1］。我科于2009年10月9日收治1例15年前行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，5年前順產(chǎn)一女嬰，第2次妊娠，心功能4級(jí)的病人，經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，母嬰平安出院。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，27歲，農(nóng)民，初中文化。主因間斷心悸、氣短2年余，停經(jīng)6個(gè)月，加重伴不能平臥半個(gè)月，于2009年10月9日入住我科。查體：體溫36．2℃，脈搏78／min，呼吸19／min，血壓97／60 mm Hg（1 mm Hg＝0．133 k Pa），意識(shí)清楚，精神狀態(tài)一般，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診：先天性心臟病，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，心功能4級(jí)，右位心，宮內(nèi)妊娠26＋3周，妊2產(chǎn)1。遵醫(yī)囑給予低流量間斷吸氧、低鹽飲食、改善心功能、防止感染、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、促胎兒肺成熟等對(duì)癥治療，于2009年12月9日宮內(nèi)妊娠35＋1周，在心內(nèi)科、兒科共同配合下，在手術(shù)室連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)＋雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，剖出一男活嬰，Apgar初評(píng)9分，5 min評(píng)分10分，體重2．6 kg，新生兒轉(zhuǎn)新生兒科，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后給予ICU監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、防感染、預(yù)防心力衰竭等對(duì)癥治療，于2009年12月16日痊愈出院，共住院68 d。

2 護(hù)理

2．1 妊娠期護(hù)理 定期產(chǎn)前檢查，能及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象，在妊娠20周以前應(yīng)每2周行產(chǎn)前檢查1次，20周以后，尤其是32周以后，發(fā)生心力衰竭的機(jī)會(huì)增加，產(chǎn)前檢查應(yīng)每周1次，發(fā)現(xiàn)早期心力衰竭征象應(yīng)住院治療。避免過(guò)勞及情緒激動(dòng)，保證充分的休息，每日至少保證10 h睡眠。予高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食。孕期應(yīng)適當(dāng)控制體重，整個(gè)孕期體重增加不宜超過(guò)10 kg，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。孕16周以后，每日食鹽量不超過(guò)4 g～5 g。積極預(yù)防和及早糾正各種妨礙心功能的因素，如貧血、維生素B族缺乏、心律失常、妊娠高血壓綜合征等。預(yù)防各種感染，尤其是上呼吸道感染。

2．2 分娩期護(hù)理 對(duì)有產(chǎn)科指證和心功能3級(jí)～4級(jí)病人，需剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，近年主張對(duì)妊娠合并心臟疾病病人放松剖宮產(chǎn)指證，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)可減輕心臟負(fù)擔(dān)，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)控制補(bǔ)液量，一般都主張選用持續(xù)硬膜外麻醉為宜［2］。由于血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)心臟的影響，妊娠32周～34周、產(chǎn)時(shí)是心臟手術(shù)后孕婦最危險(xiǎn)的時(shí)期，應(yīng)注意的事項(xiàng)與一般妊娠合并心臟病病人的處理相同，但心臟手術(shù)后的孕婦心理因素應(yīng)特別重視。

2．2．1 心理護(hù)理 焦慮、恐懼是心理應(yīng)激最常見(jiàn)的反應(yīng)，易引起宮縮乏力，疼痛敏感，體力過(guò)多消耗，而使產(chǎn)程延長(zhǎng)，心臟手術(shù)后妊娠則易影響心功能，導(dǎo)致心力衰竭以及其他并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)鼓勵(lì)和安慰病人，避免不良刺激，耐心向孕婦及家屬解釋病情及講解醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)技術(shù)，盡可能消除顧慮，消除恐懼、焦慮心理。

2．2．2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d進(jìn)食少渣半流食，禁食產(chǎn)氣食物（如牛奶、糖、豆?jié){等），術(shù)前6 h禁食水，術(shù)前備皮，留置尿管。

2．3 術(shù)后護(hù)理

2．3．1 病情觀察 術(shù)后入ICU觀察至少3 d，安全度過(guò)危險(xiǎn)期，產(chǎn)婦應(yīng)充分休息，以免使心臟負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。產(chǎn)褥感染、出血和血栓栓塞是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起心力衰竭，應(yīng)予以重視。合理飲食，心功能3級(jí)～4級(jí)者不宜哺乳，可用藥給予回奶。

2．3．2 疼痛護(hù)理 術(shù)后切口疼痛、病人緊張會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，給予止痛藥持續(xù)靜脈輸注。

2．3．3 預(yù)防感染 手術(shù)部位的感染不僅給病人帶來(lái)更大痛苦，還會(huì)加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)后嚴(yán)密觀察切口有無(wú)滲液，保持切口干燥，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，1周后拆除切口線，無(wú)感染即停藥。

3 出院指導(dǎo)

注意休息，合理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)到心血管內(nèi)科就診。術(shù)后42 d門診復(fù)查。禁盆浴及性生活3個(gè)月。半年后復(fù)查免疫系列，有效執(zhí)行健康教育處方。

［1］ 李儒芝，李笑天．妊娠合并心臟病的診斷和處理［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（1）：1．

［2］ 韓鳳珍，趙楊，盧聰．妊娠合并心臟病的手術(shù)干預(yù)治療［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（3）：1．