徐志飛,薛 磊,潘鐵文,孫光遠(yuǎn),王來根

胸部創(chuàng)傷案例法教學(xué)實(shí)踐探索(附實(shí)例分析)

徐志飛,薛 磊,潘鐵文,孫光遠(yuǎn),王來根

胸部創(chuàng)傷;案例法;教學(xué);應(yīng)用實(shí)踐

案例法教學(xué) (case based learning,CBL)是近年來國內(nèi)外普遍開展的臨床教學(xué)手段,對(duì)于培養(yǎng)和提高現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的能力具有重要的作用,是目前先進(jìn)的教學(xué)方法。通過外科臨床系列案例的教與學(xué)和課堂互動(dòng)討論等多種形式,可使學(xué)員進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后能較好地運(yùn)用所學(xué)的相關(guān)理論知識(shí)與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合,建立并掌握相關(guān)疾病的科學(xué)分析思路和正確的診斷與處理方法。通過教學(xué)互動(dòng)與訓(xùn)練,努力培養(yǎng)學(xué)員的主動(dòng)性學(xué)習(xí)和實(shí)踐能力,強(qiáng)化對(duì)基本知識(shí)、基本方法等的掌握與運(yùn)用,不斷提高學(xué)員的整體能力。

胸部創(chuàng)傷是胸心外科以及創(chuàng)傷外科中最常見的病種之一,也是外科臨床教學(xué)中需要學(xué)生們重點(diǎn)掌握的部分。但是在教學(xué)實(shí)踐中,胸部創(chuàng)傷這一章節(jié)存在較大難度。首先,學(xué)員們尚無臨床實(shí)踐的感性認(rèn)識(shí);其次,胸部創(chuàng)傷通常會(huì)合并顱腦、腹腔臟器或脊柱、四肢等多發(fā)傷,增加了病情的復(fù)雜性,給學(xué)員們的學(xué)習(xí)帶來困難。因此,如何應(yīng)用恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法,使學(xué)員們能夠理解、掌握這一病種,是臨床教學(xué)需要認(rèn)真對(duì)待和解決的問題。我們?cè)谕饪平虒W(xué)實(shí)踐中,利用 CBL教學(xué)法,植入多種形式,比如小品、情景劇,達(dá)到了教學(xué)目標(biāo),收到了良好的成效。本文即利用 CBL的基本思路,以實(shí)例分析的方式,分 3節(jié)課的內(nèi)容,對(duì)胸部戰(zhàn)創(chuàng)傷的診治進(jìn)行分析與討論。

1 CBL在收集病史時(shí)的應(yīng)用

急診室 120急救車將 1名車禍傷患者送至急診室,傷者神志模糊,呼吸急促;胸部有明顯的外傷痕跡;頭部、右上肢有皮下出血,傷情較重。完全模擬急診接診流程,首先問學(xué)員：當(dāng)急診接到以胸外傷為主的患者,作為住院 (實(shí)習(xí))醫(yī)師,首先應(yīng)考慮的問題是什么?在急診及傷情不明的情況下,應(yīng)如何迅速掌握病情并進(jìn)行快速的檢查與急救?要求學(xué)員大膽想象,踴躍發(fā)言。根據(jù)學(xué)員們的討論及發(fā)言情況,教員進(jìn)行講解分析：要重點(diǎn)了解胸外傷患者的受傷史,如果傷員昏迷無法自述,應(yīng)在救治的同時(shí)向現(xiàn)場(chǎng)目擊者、護(hù)送人員及 /或家屬詢問,并進(jìn)行分析和記錄。掌握受傷原因是最為重要的,可有助于明確創(chuàng)傷類型、性質(zhì)和程度;關(guān)鍵是要了解受傷時(shí)情況 (如時(shí)間、地點(diǎn)、受傷時(shí)的體位等)、傷后表現(xiàn)及其演變過程;對(duì)于暴力作用致傷,應(yīng)了解暴力大小、著力部位、作用方式及作用時(shí)間;此外還應(yīng)了解傷后的處理情況,包括現(xiàn)場(chǎng)急救,所用藥物及采取的措施等。同時(shí)舉例分析一些在臨床救治過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),引發(fā)學(xué)員們的興趣,提高他們的關(guān)注度。

2 CBL在體格檢查時(shí)的應(yīng)用

繼續(xù)圍繞本案例進(jìn)行教學(xué)。病史資料：患者自述 1 h前騎電動(dòng)車與出租車相撞,右側(cè)肢體著地,目前右側(cè)胸部、右上肢疼痛,伴胸悶氣急。詢問 120救護(hù)人員,得知現(xiàn)場(chǎng)已進(jìn)行頭部及右上肢簡單包扎處理。繼續(xù)問學(xué)員：體檢時(shí)應(yīng)注意的重點(diǎn)是什么?怎樣做到快速有效?教員們需要灌輸整體結(jié)合局部的體檢思路,先從整體上觀察傷員狀態(tài),判斷傷員一般情況,區(qū)分傷情輕重。對(duì)于生命體征平穩(wěn)者,可做進(jìn)一步仔細(xì)檢查,傷情較重者,可先急救,在搶救中逐步檢查。首先了解患者生命體征,包括呼吸、脈搏、血壓、體溫以及意識(shí)狀態(tài)、面容、體位姿勢(shì)等,然后根據(jù)受傷史或某處突出的體征詳細(xì)檢查。對(duì)于開放性損傷,必須仔細(xì)觀察傷口或創(chuàng)面,注意傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情況、出血的性狀、外露組織、異物存留及傷道位置等。

3 CBL在輔助檢驗(yàn)檢查中的應(yīng)用

本例患者查體情況：脈搏 120次 /min,血壓 90/60 mm Hg,頭部、右側(cè)上下肢皮膚撕裂傷已包扎,頭部出血較多;右側(cè)胸部觸痛明顯,無開放性傷口,右側(cè)胸部叩診偏實(shí)音,右側(cè)呼吸音低;腹肌緊張,無壓痛。繼續(xù)問學(xué)員：如何根據(jù)病史、癥狀和體征做出初步判斷,并做哪些輔助檢查加以證實(shí)?經(jīng)過問病史、查體后,對(duì)于病情已有一個(gè)簡單的了解,在進(jìn)行輔助檢查前,應(yīng)該請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診,不可盲目自信,共同制定檢查內(nèi)容及診治方法。重癥患者應(yīng)立即備血,做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 各種常規(guī)檢驗(yàn),最為簡單的如血常規(guī)可以立即判定患者的失血量,電解質(zhì)、血?dú)鈾z查可以判斷患者的內(nèi)環(huán)境情況,這些均可在患者床旁進(jìn)行,簡單有效,不過需花時(shí)間等待結(jié)果,但不可僅等待,不處理,貽誤搶救。

3.2 診斷性胸腔穿刺 診斷性穿刺是一種簡單、安全的輔助方法,可在急診現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施,陽性時(shí)能迅速確診,但陰性時(shí)不能完全排除其他組織或器官損傷的可能性。

3.3 影像學(xué)檢查 X線片檢查可以明確骨折類型和損傷情況,明確有無氣胸、血?dú)庑?、肺挫傷等。病情危重時(shí)切忌搬動(dòng),有條件時(shí)做床旁 X線或胸部 CT及 B超檢查。

3.4 手術(shù)探查 是最為有效的診斷和治療手段,但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征：(1)進(jìn)行性血胸,(2)伴有心臟或大血管損傷,(3)伴有氣管、支氣管損傷、食管損傷,(4)凝固性血胸伴有胸腔內(nèi)異物存留,(5)胸腹聯(lián)合傷伴血胸液中有污染物。

4 CBL在診斷及治療中的應(yīng)用

本例患者檢驗(yàn)結(jié)果 (包括血常規(guī))如下：WBC 13.6×109/L,N 88%,RBC 2.35×1012/L,Hb 80 g/L,PLT 400×109/L;血?dú)夥治觯簆H 7.40,PaO280 mm Hg,PaCO240 mm Hg,BE 2 mmol/L。右側(cè)胸腔穿刺抽出不凝血,腹腔穿刺未抽出液體。床旁 X線：右側(cè)血?dú)庑匕槎喔吖枪钦?。繼續(xù)問學(xué)員：如何診斷及鑒別診斷?根據(jù)患者的病史、癥狀、體征以及相關(guān)的輔助檢查,診斷胸外傷并不困難,但對(duì)于一些復(fù)雜的損傷,如氣管支氣管斷裂、胸腔活動(dòng)性出血部位的判斷等需在治療后進(jìn)一步觀察才能發(fā)現(xiàn)。同時(shí)介紹胸心外科最基本的手術(shù)操作：胸腔閉式引流術(shù) (既是治療手段,又是診斷手段)。本例患者經(jīng)輸血及晶膠體,監(jiān)測(cè)生命體征,同時(shí)行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù),引流出大量鮮紅色血液及氣體?；颊呓?jīng)輸血等抗休克處理,生命體征仍不平穩(wěn),胸管引流鮮紅色血液較多,決定緊急開胸探查。繼續(xù)問學(xué)員：急診患者的術(shù)前準(zhǔn)備有哪些?急診的術(shù)前準(zhǔn)備不可能像擇期手術(shù)那樣充分,但關(guān)鍵部分不能遺漏。積極抗休克同時(shí)備血,通知手術(shù)室及麻醉科協(xié)理安排手術(shù)房間,告知家屬并簽署手術(shù)知情同意書,如遇無家屬的無名氏或無費(fèi)用支持的患者,應(yīng)向醫(yī)療總值班匯報(bào)情況,但急診搶救不能耽擱。并進(jìn)一步講解剖胸探查的指征。

以上便是我們進(jìn)行胸部創(chuàng)傷案例實(shí)踐分析的流程及思路。我們體會(huì)到,通過 CBL教學(xué)實(shí)踐,在較短期的時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化學(xué)員建立并掌握正確的臨床診療思路和解決問題的基本方法與能力,此種教學(xué)法的基本思路和方法,為實(shí)習(xí)階段更好地開展工作,提高效率和醫(yī)療質(zhì)量,降低誤、漏診率,減少或避免非正常醫(yī)療情況的發(fā)生提供了保障。案例教學(xué)在培養(yǎng)學(xué)生的理論思維能力、促進(jìn)知識(shí)向能力的轉(zhuǎn)化上要比傳統(tǒng)教學(xué)法優(yōu)越得多,可以把臨床實(shí)踐的實(shí)際情況真實(shí)客觀地傳授給學(xué)生,給學(xué)生以真實(shí)感、投入感,仿佛置身于現(xiàn)實(shí)的臨床實(shí)踐之中。學(xué)員們很快進(jìn)入臨床工作狀態(tài),取得了令人鼓舞的教學(xué)效果,值得推廣和應(yīng)用。

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R655;G640

B

1009-0754(2010)02-0167-02

200003 上海,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院胸心外科(徐志飛、薛磊、潘鐵文、孫光遠(yuǎn)),外科及野戰(zhàn)外科學(xué)教研室 (王來根)

2010-03-15)

(本文編輯：彭潤松)