陳 琳,陳書琴,郭紅梅

毒鼠強(qiáng)為劇烈神經(jīng)毒性滅鼠劑,化學(xué)名稱為四亞甲基二砜四胺[1]。一旦引起急性中毒則病情進(jìn)展快、病死率極高。我院2009年9月收治22例急性毒鼠強(qiáng)中毒病人?，F(xiàn)將急救處理和護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例,男18例,女4例。年齡最小17歲,最大35歲。大部分病人是在就餐中及就餐后1 h發(fā)病,就診時間最短為發(fā)病后40 min,最長為4 h。

1.2 中毒原因 22例病人均為進(jìn)食毒鼠強(qiáng)污染的白面饅頭所致,后經(jīng)毒物檢測均查出毒鼠強(qiáng)成分而確診為毒鼠強(qiáng)中毒。

1.3 臨床特點 22例病人主要表現(xiàn)為全身乏力、頭痛、頭暈、肌肉陣攣性抽搐、惡心嘔吐、腹痛、胸悶、心悸等,其中突然意識喪失倒地抽搐1例,癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸停止1例。

1.4 治療方法 采用徹底洗胃、導(dǎo)瀉快速清除毒物、利尿、靜脈輸液、血液灌流促進(jìn)已吸收毒物的排出,注射苯巴比妥、地西泮等控制抽搐,根據(jù)病情予以吸氧、吸痰、應(yīng)用抗生素和呼吸興奮劑等綜合治療。

1.5 結(jié)果 1例中毒嚴(yán)重,持續(xù)抽搐不止,經(jīng)過積極搶救無效,最后死于呼吸衰竭、心力衰竭。其余經(jīng)治療痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 呼吸道護(hù)理

2.1.1 保持呼吸道通暢 毒鼠強(qiáng)中毒病人出現(xiàn)嗜睡、昏迷,頻繁強(qiáng)直性抽搐、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、惡心、嘔吐等,極易導(dǎo)致嘔吐物吸入呼吸道導(dǎo)致呼吸道阻塞甚至窒息,故應(yīng)及時清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。病人留觀后立即解開衣扣,頭偏向一側(cè),及時吸痰,在吸痰時動作要輕柔,插管到適當(dāng)深度,邊抽吸邊旋轉(zhuǎn)向外拉動導(dǎo)管。

2.1.2 常規(guī)吸氧 常規(guī)給予持續(xù)低流量吸氧,以提高氧濃度,減輕腦水腫,改善腦細(xì)胞缺氧狀況。為避免鼻導(dǎo)管刺激加重驚厥,常用面罩給氧,氧流量2 L/min～3 L/min。

2.1.3 密切觀察病人呼吸情況 一旦發(fā)現(xiàn)呼吸異常及時向醫(yī)生匯報,按醫(yī)囑予以相應(yīng)處理。準(zhǔn)備好各種搶救用品,如氣管插管及氣管切開包、人工呼吸機(jī)、除顫器等,以保證病人得到及時搶救。

2.2 清除胃腸道內(nèi)毒物

2.2.1 洗胃的操作及護(hù)理 毒鼠強(qiáng)主要通過消化道黏膜吸收,故應(yīng)盡可能及早予以徹底洗胃。由于插胃管時刺激可誘發(fā)或加重驚厥和抽搐,因此要熟練掌握置胃管的方法。洗胃時病人取左側(cè)臥位,有義齒者需取下,在病人抽搐間歇時經(jīng)口或鼻腔輕柔快捷地將胃管插入胃內(nèi),盡量減少刺激。先行抽出胃內(nèi)容物并進(jìn)行毒物分析,然后注水反復(fù)沖洗,直到抽出液變清為止。

2.2.2 洗胃液溫度 洗胃液溫度過高會加速毒物的吸收,過低會刺激腸蠕動誘發(fā)抽搐發(fā)作,故洗胃液溫度以37℃為宜。

2.2.3 在洗胃過程中特殊情況的處理 ①洗胃時密切觀察病情變化,如病人抽搐發(fā)作或伴嘔吐時暫停灌洗胃液,抽搐停止后再行洗胃;②對頻繁抽搐或呼吸功能不全者在控制抽搐和呼吸支持的同時進(jìn)行洗胃;③對服毒量大或胃管堵塞嚴(yán)重或反復(fù)插管失敗者,可行胃切開置管洗胃,但要注意預(yù)防腹腔感染。

2.2.4 清除腸道內(nèi)毒物 洗胃后選擇20%甘露醇125 mL加等量生理鹽水稀釋后注入胃內(nèi)導(dǎo)瀉,再注入生理鹽水20 mL以沖洗胃管,并保留胃管,接胃腸減壓引流,6 h后重復(fù)洗胃1次,以徹底清除胃腸道毒物。我院22例病人全部在入院4 h內(nèi)進(jìn)行了洗胃治療,為成功搶救創(chuàng)造了有利條件。

2.3 抽搐的護(hù)理

2.3.1 鎮(zhèn)靜止痙藥物的應(yīng)用 及時準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,注意特殊藥物的操作要求,如靜脈注射地西泮時速度為1 mg/min～2 mg/min,以能控制抽搐為宜。

2.3.2 減少導(dǎo)致抽搐的刺激 將病人安置于隔離病室,保持環(huán)境安靜,室內(nèi)光線宜柔和,避免強(qiáng)光照射,各種動作包括走路、說話都要輕,護(hù)理操作盡量集中,盡量避免搬動病人,如確實需要可在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑30 min內(nèi)進(jìn)行,以免因刺激引起劇烈抽搐。

2.3.3 積極做好安全防護(hù)工作 強(qiáng)直性痙攣、頻繁抽搐病人應(yīng)專人守護(hù),床邊加床欄,防止墜床;在抽搐間歇用牙墊保護(hù)舌,有義齒者需取下。抽搐肢體適當(dāng)防護(hù),避免用力按壓病人的肢體,以免發(fā)生骨折或脫臼。

2.3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 病人抽搐發(fā)作時嚴(yán)禁進(jìn)食,待病情穩(wěn)定后給予高熱量、高蛋白、高纖維素飲食或鼻飼,必要時使用靜脈高營養(yǎng)療法。抽搐時病人常大汗淋漓、大小便失禁,要及時更換清潔、干燥的衣褲及被服,保持皮膚清潔、干燥,床單、被褥、衣服清潔、干燥、平整無渣屑,以防皮膚感染。

2.4 血液灌流的護(hù)理

2.4.1 常規(guī)護(hù)理 密切觀察病人的血壓、呼吸、脈搏、體溫、意識、瞳孔變化等,注意保持呼吸道通暢。若血壓顯著下降,應(yīng)立即減慢血流速度,去枕平臥,及時報告醫(yī)生,嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用升壓藥或擴(kuò)充血容量治療。

2.4.2 保持體外循環(huán)通暢 導(dǎo)管應(yīng)加以固定,對躁動不安的病人適當(dāng)給予約束,必要時給予鎮(zhèn)靜劑,防止因劇烈活動使留置管受擠壓變形、折斷、脫出,管道的各個接頭須緊密連接,防止滑脫出血或空氣進(jìn)入導(dǎo)管引起空氣栓塞。嚴(yán)密觀察肝素抗凝情況,若發(fā)現(xiàn)灌流器內(nèi)血色變暗、動脈和靜脈壺內(nèi)有血凝塊,則應(yīng)調(diào)整肝素劑量,必要時更換灌流器及管路。

2.4.3 嚴(yán)密觀察病人癥狀、體征 病人在灌流1 h左右可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等反應(yīng),可能是灌流器生物相容性差所致,可靜脈注射地塞米松,并給予吸氧,不要盲目終止灌流以免延誤搶救。同時,應(yīng)遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的治療措施,如吸氧、呼吸興奮劑、強(qiáng)心、升壓、糾正酸中毒、抗感染等。

2.4.4 觀察反跳現(xiàn)象 血液灌流只是清除了血中的毒物,而脂肪、肌肉等組織已吸收的毒物不斷釋放、腸道中殘留毒物的再吸收,都會使血中毒物濃度再次升高而再度引起昏迷,出現(xiàn)昏迷※灌流※清醒※再昏迷※再灌流※再清醒的情況,故須嚴(yán)密觀察,進(jìn)行多次血液灌流治療,直至病人康復(fù)。

2.5 重癥監(jiān)護(hù) 重度毒鼠強(qiáng)中毒病人反復(fù)強(qiáng)直抽搐、昏迷、心率加快、呼吸急促,應(yīng)給予24 h心電監(jiān)護(hù),以嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血氧飽和度變化并記錄,及時進(jìn)行血氣分析,記錄24 h出入量,特別注意觀察尿量。

2.6 心理治療和護(hù)理 本組病人為集體食物中毒,均是在毫無思想準(zhǔn)備的前提下所致,而且中毒人數(shù)多,病人及家屬情緒激動,場面比較混亂,大多數(shù)病人對毒物本身認(rèn)識不足,心理狀態(tài)復(fù)雜多變。在洗胃過程中,一些暫時無不適的病人先是拒絕洗胃,后見其他病人病情發(fā)展迅速,自身也出現(xiàn)癥狀時又表現(xiàn)出驚慌、恐懼,爭先恐后地要求優(yōu)先洗胃,如暫時得不到安排又產(chǎn)生抱怨甚至漫罵等憤怒情緒。因此,加強(qiáng)與病人及家屬的溝通,有針對性地做好解釋工作,穩(wěn)定病人情緒,消除病人顧慮,爭取主動配合也是搶救工作的重要環(huán)節(jié)。我院成立了專門的搶救小組,針對輕、中、重度中毒病人,合理分流,妥善安置,使其得到及時的治療。并派專人護(hù)理,做好安慰和解釋工作,通過對病人生活上細(xì)心的照顧以及心理上耐心的疏導(dǎo),在病人和醫(yī)務(wù)人員之間充分建立信任,確保搶救工作的順利進(jìn)行,結(jié)果在救治過程中所有病人均能配合治療護(hù)理,無明顯對抗行為,為救治成功創(chuàng)造了有利條件。

2.7 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 毒鼠強(qiáng)中毒可以損害一些重要臟器,引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生使病程延長,增加了病人生理及心理上的創(chuàng)傷,故在整個救治過程中,在及時、合理的操作及用藥的同時,還需密切注意并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展,采取有效措施,盡量減少并發(fā)癥的致命性后果。

3 討論

毒鼠強(qiáng)是劇毒急性中樞神經(jīng)興奮性殺鼠劑,我國1991年起就明令禁止生產(chǎn)、銷售和使用,但一些不法廠家和商販仍暗地繼續(xù)生產(chǎn)和銷售,從而造成誤用、誤服等中毒事件。毒鼠強(qiáng)可經(jīng)消化道和呼吸道吸收,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其對腦干有強(qiáng)烈的刺激作用,表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、口唇麻木,重者則引起癇性放電,驚厥、抽搐、意識障礙,如搶救不及時可因反復(fù)強(qiáng)直性抽搐、呼吸衰竭而死亡。通過對22例急性毒鼠強(qiáng)中毒病人的救護(hù),我們認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)組織有力、合理分流、重視心理治療和心理護(hù)理是救治成功的前提;盡早徹底快速清除毒物是救治成功的首要條件;盡早控制抽搐、維持正常呼吸功能是救治成功的關(guān)鍵;搶救時根據(jù)其中毒的特點及病情需要密切觀察生命體征變化,及時有效地實施各項護(hù)理操作,可為成功救治毒鼠強(qiáng)中毒病人創(chuàng)造有利條件。

[1]劉俊亭.毒鼠強(qiáng)化學(xué)結(jié)構(gòu)以及命名中的幾個問題[J].衛(wèi)生研究,2006,35(2):130.