王 利 盧愛妮

鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450014

宮頸妊娠在異位妊娠中罕見，清宮時常出現(xiàn)難以控制的大出血，傳統(tǒng)上全子宮切除是此時惟一的治療措施，隨著人們對宮頸妊娠警惕性的提高，宮頸妊娠的早期確診已有長足改進，治療也多趨于保守，近年來介入治療技術(shù)的成熟使宮頸妊娠保守治療取得較好療效。我院2005—2009年收治15例宮頸妊娠，采用超選擇性子宮動脈灌注化療和栓塞術(shù)終止妊娠，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 宮頸妊娠15例，年齡27～39歲，平均31.6歲；均有人工流產(chǎn)史，受孕次數(shù)最多為5次，平均3次，有剖宮產(chǎn)史11例。13例停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，經(jīng)陰超發(fā)現(xiàn)宮頸妊娠；2例在外院誤診為胚胎停止發(fā)育和不全流產(chǎn)，曾行清宮術(shù)，術(shù)中出血不止，經(jīng)填塞壓迫止血轉(zhuǎn)入我院并明確診斷。

1.2 臨床特點 15例均有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血，僅1例有下腹痛，停經(jīng)5～11周，以停經(jīng)后無痛性陰道出血為主要特點；尿HCG均為陽性，入院時血β-HCG最高稀釋度在1029.5～35700mIU/ml。

1.3 婦科檢查 9例宮頸稍膨大、增粗，外口松馳；4例明顯增粗膨大如桶狀，大小約10mm×8mm×6mm，整個子宮呈沙漏狀；1例宮頸陰道部前壁飽滿，向前方有一 60mm×60mm×50mm的突起，質(zhì)硬；1例宮頸光滑，無明顯增大。宮體正常大小或稍大，雙側(cè)附件無異常。

1.4 彩超檢查 （1）宮頸形態(tài)異常，11例宮頸管內(nèi)可見妊娠囊回聲，直徑17～31mm，部分可見胚芽、胎心，5例宮腔下段至宮頸管內(nèi)可見不均質(zhì)包塊，3例宮頸肌層明顯變薄。（2）妊娠囊附著處血流信號豐富，1例妊娠囊周邊及子宮下段可見較豐富血流信號，部分呈動靜脈瘺。（3）1例伴多發(fā)子宮肌瘤。

2 治療方法

常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈成功后，置入5F動脈導(dǎo)管鞘，引入5F Cobra導(dǎo)管，分別行雙側(cè)子宮動脈超選擇性插管，成功后行數(shù)字減影血管造影（DSA），了解子宮動脈情況，再分別于雙側(cè)子宮動脈內(nèi)注入化療藥物，本組11例患者選擇甲氨蝶呤單側(cè)25mg作為灌注化療藥物，4例患者選擇卡鉑單側(cè)150mg作為灌注化療藥物，然后用明膠海綿顆粒栓塞。

術(shù)后右下肢制動6h，穿刺點用彈力繃帶加壓包扎18h，平臥24h；監(jiān)測穿刺點有無滲血及右下肢足背動脈搏動情況；術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染及護肝、止痛、止吐等對癥治療；使用卡鉑者囑術(shù)后患者多飲水，減輕藥物不良反應(yīng)。每周復(fù)查血β-HCG，定期復(fù)查B超，觀察其動態(tài)變化。

3 結(jié)果

14例均成功實施了子宮動脈灌注化療加栓塞術(shù)，術(shù)后出血迅速停止，血β-HCG明顯下降，術(shù)后1～3d行清宮術(shù)，術(shù)中僅有少量出血，其中1例宮頸殘留物較多再次清宮，術(shù)后病理結(jié)果均為絨毛組織及蛻膜。

1例因妊娠囊周邊血流信號豐富，呈動靜脈瘺，行栓塞術(shù)后清宮時仍出血較多，血β-HCG高達20282mIU/ml，遂行宮頸切開取胚術(shù)，并清除陳舊性血塊，術(shù)后血β-HCG迅速下降，術(shù)后病理結(jié)果為絨毛組織。

11例行MTX灌注患者血β-HCG于術(shù)后1個月恢復(fù)正常；4例行卡鉑灌注患者，術(shù)后血β-HCG下降幅度較大，均在術(shù)后15d左右恢復(fù)正常，個別患者1周即降至正常。宮頸無殘留物，血β-HCG降至正常者為臨床治愈出院。隨訪至今15例患者月經(jīng)均正常。

4 討論

宮頸妊娠是指孕卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，其發(fā)生多與反復(fù)流產(chǎn)、多次分娩、剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育器等造成黏膜炎癥有關(guān)［1］。由于宮頸妊娠發(fā)病率低，早期臨床表現(xiàn)不明顯，故早期診斷較為困難，要加強對陰道流血的認識及對宮頸形態(tài)的觀察，婦科檢查無異常時，彩超是其主要診斷方法，可檢測動脈位置、滋養(yǎng)層浸潤宮頸間質(zhì)情況、確定妊娠部位，并為鑒別診斷提供幫助。

宮頸妊娠一經(jīng)診斷，需立即清除妊娠胚胎，經(jīng)股動脈穿刺將殺胚藥物注入雙側(cè)子宮動脈下行支后再進行栓塞，其優(yōu)點在于：（1）直接阻斷宮頸血流，胚胎缺乏血供，發(fā)生機化壞死。（2）栓塞后再行清宮術(shù)，因栓塞血管尚未復(fù)通，術(shù)中出血明顯減少。（3）將化療藥物直接灌注于子宮動脈下行支內(nèi)，可使藥物療效提高2～22倍［2］，全身不良反應(yīng)小，同時栓塞子宮動脈后，能迅速減少靶器官的血流量，使得靶器官的藥物濃度在較長時間保持較其他部位高 13～15 倍［3］。（4）保留年輕婦女的生育功能，提高其生活質(zhì)量。（5）明膠海綿顆粒可被機體吸收，栓塞血管再通有利于下次妊娠。所有患者在治療中和治療后無嚴重并發(fā)癥，說明該技術(shù)具有較高的安全性。

本文選用MTX或卡鉑作為灌注化療藥物。MTX是對滋養(yǎng)細胞高度敏感的抗代謝化療藥物，主要通過抑制二氫葉酸還原酶及胸腺嘧啶核苷合成酶，抑制滋養(yǎng)細胞增生，導(dǎo)致胚胎死亡而達到治療目的。MTX血漿蛋白結(jié)合率為50%～85%，呈三相消除，t1/2分別為0.75h、3.5h及2.7h，半衰期短，殺胚作用在 24h 內(nèi)達到高峰［4］。

卡鉑屬第二代鉑類復(fù)合物，是細胞周期時相的非特異性藥物，通過與DNA的相鄰鳥嘌呤基團結(jié)合而產(chǎn)生鏈間和鏈內(nèi)的交聯(lián)，阻礙DNA合成及復(fù)制，從而抑制滋養(yǎng)細胞的生長，導(dǎo)致胚胎死亡。卡鉑在人類血漿中的半衰期較長，t1/2約29h，在體內(nèi)大部分不與血漿蛋白結(jié)合，穩(wěn)定性高，蓄積少［4］。卡鉑為濃度依賴性藥物，腔內(nèi)注射其藥物濃度較全身用藥要高2～8倍，而半衰期延長9倍。余新林等采用經(jīng)皮選擇性動脈灌注鉑類抗癌藥和選擇性栓塞胚囊供血動脈相結(jié)合的方法綜合治療子宮頸妊娠，取得良好的效果［5］。目前應(yīng)用卡鉑作為介入化療藥物治療宮頸妊娠的報道國內(nèi)尚少，從本文結(jié)果來看，與使用MTX比較，使用卡鉑具有療效好、恢復(fù)比較快的特點。

綜上所述，超選擇性子宮動脈藥物灌注及栓塞術(shù)具有安全可靠、止血迅速、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，在挽救生命的同時，保留了患者的生育功能，對宮頸妊娠尤其是大出血患者，它是首選的治療方法。我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用卡鉑治療宮頸妊娠有使血β-HCG下降迅速，臨床恢復(fù)比較快等優(yōu)勢，在治療效果上要優(yōu)于MTX，但卡鉑作為灌注化療藥物的樣本例數(shù)較少，和MTX的比較，本文僅從作用機制、血漿蛋白結(jié)合率以及半衰期等方面予以簡單闡述，其是否值得在臨床廣泛推廣，是否能為宮頸妊娠的治療開辟一條有效、安全的新途徑，仍需要大量臨床觀察及研究。

［1］王舍必.宮頸妊娠的診斷與治療［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，l999，34（5）：315-317.

［2］單宏鴻，羅鵬飛，李彥豪.臨床介入治療學［M］.廣州：廣東科技出版社，1998：48-50.

［3］戴鐘英.米索前列醇在足月妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2000，16（3）：124-125.

［4］方淑賢，杜光，方建國.臨床藥物指南［M］.北京：北京科學出版社，2005：106，127.

［5］余新林，張小莉，郭麗.介入治療在子宮頸妊娠中應(yīng)用的臨床研究［J］.醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，37（2）：182-185.