湯志剛 唐紅濤 賈曉斌

陜西商洛市中心醫(yī)院外二科 商洛 726000

2007-04～2009-04對(duì)69例多發(fā)性肋骨骨折患者均切開復(fù)位采用常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的肋骨接骨板內(nèi)固定，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 69例中男42例，女27例，年齡26～66歲，平均48.58歲。合并鎖骨骨折2例，肩胛骨骨折1例，一側(cè)多根多段骨折65例，雙側(cè)多段骨折4例；合并血?dú)庑?8例，肺挫傷49例，合并慢阻肺5例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉：氣管內(nèi)插管全麻，對(duì)有肺挫傷的患者應(yīng)盡量采用雙腔管，避免患側(cè)肺內(nèi)分泌物、積血等在翻身后灌入對(duì)側(cè)肺內(nèi)，影響通氣功能。

1.2.2 體位：側(cè)臥位（幾乎適用于所有病例）或平臥位患側(cè)墊高（僅適用于前肋骨折）。

1.2.3 切口選擇：橫切口，盡量取靠近骨折部位的中間位置，使切口既能兼顧上下肋骨固定的需要又便于在需要時(shí)入胸探查，多處骨折相距較遠(yuǎn)者（＞20cm）應(yīng)分別（上下或前后）切口。

1.2.4 復(fù)位固定：如合并血?dú)庑卣邞?yīng)先行胸腔內(nèi)探查，修補(bǔ)可能并存的肺臟損傷及處理其他引起血胸的原因后再行骨折復(fù)位固定。如粉碎骨折伴有大塊骨塊骨折者，可先拼入骨塊復(fù)位后用絲線捆綁，再用肋骨接骨板盡量跨越骨折部位固定。如骨折復(fù)位困難者，可松解肋間神經(jīng)，鋼板穩(wěn)定固定，不強(qiáng)求完全復(fù)位。未入胸者逐層縫合切口，入胸探查者常規(guī)放入胸探查者常規(guī)放置胸引管后以可吸收縫線間斷縫合切口上下肋骨，縫合處要避開骨折固定部位。

1.3 結(jié)果 全組患者術(shù)后疼痛明顯減輕，咳嗽、咳痰有力，呼吸功能明顯改善。無(wú)需機(jī)械通氣病例、無(wú)死亡病例。無(wú)切口感染、肺部感染及取出內(nèi)固定者。住院最短10d，最長(zhǎng)21d，平均14d。均隨訪＞6個(gè)月，在2～3個(gè)月拍片復(fù)查骨折線模糊或消失，無(wú)骨不愈合，無(wú)肋間神經(jīng)痛。

2 討論

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷最常見的形式，＞3根相鄰肋骨同時(shí)有≥2處的骨折稱為多根、多段肋骨骨折，多根、多段的肋骨骨折可發(fā)生在前方、側(cè)方及后方，是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，可導(dǎo)致浮動(dòng)胸壁，造成反常呼吸，引起低氧血癥、呼吸衰竭。由于多發(fā)肋骨骨折的疼痛劇烈，病人不敢深呼吸、咳嗽，特別是老年體弱和以往有慢性肺部疾患者，易引起嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥。因此肋骨骨折的鎮(zhèn)痛和恢復(fù)胸壁的穩(wěn)定性是非常重要的，有效固定是鎮(zhèn)痛和恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性的基礎(chǔ)和保障。傳統(tǒng)的固定方法多是采用膠布或胸帶外固定，無(wú)菌巾鉗牽引等，雖可一定程度穩(wěn)定胸壁、緩解疼痛，但都有限制患者活動(dòng)，影響通氣，從而導(dǎo)致肺不張的缺點(diǎn)。傳統(tǒng)方法治療的病死率為30%～40%，嚴(yán)重胸部鈍挫傷的病人70%發(fā)生肺的挫傷［1］。對(duì)連枷胸的治療長(zhǎng)期以來(lái)一直存在爭(zhēng)議［2］。傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式如肋骨釘、克氏針皮下網(wǎng)狀固定、鋼絲固定及機(jī)械通氣固定等方法臨床少有應(yīng)用。手術(shù)內(nèi)固定治療肋骨骨折從而盡快恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性的觀念還沒(méi)有得到廣泛認(rèn)同。我們采用切開復(fù)位＋肋骨接骨板內(nèi)固定的方法治療多發(fā)肋骨骨折取得滿意療效。

2.1 切開復(fù)位＋肋骨接骨板內(nèi)固定具有以下優(yōu)點(diǎn) （1）即刻恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性，呼吸功能改善快。尤其對(duì)原有慢阻肺者，效果尤為明顯。本組5例原有慢性肺部感染者，術(shù)后呼吸功能均得到明顯改善。（2）疼痛緩解明顯。由于使骨折端達(dá)到了有效的固定，因骨折移位導(dǎo)致的疼痛得到阻斷，同時(shí)術(shù)中可將肋間神經(jīng)從骨折端卡壓中松解出來(lái)，解除了頑固肋間神經(jīng)卡壓疼痛的根本原因。本組6例術(shù)中證實(shí)肋間神經(jīng)被卡壓，解除卡壓后術(shù)后疼痛不明顯。本組患者術(shù)后僅感切口疼痛，與一般胸部手術(shù)無(wú)明顯差異。骨折部位疼痛明顯減輕，大多2d后即不需肌注鎮(zhèn)痛藥。（3）如遇肺部、局部胸壁或肋間血管出血，術(shù)時(shí)予以止血處理，術(shù)后引流量明顯減少。大多數(shù)患者術(shù)后第2天引流量即＜50m l，可拔除胸引管。對(duì)合并傷的治療起到了積極的作用。（4）減少機(jī)械輔助通氣的時(shí)間。并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。降低病死率。由于即刻恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性，患者疼痛明顯減輕，同時(shí)處理合并傷，從而使需機(jī)械通氣的病例明顯減少，即使需機(jī)械通氣，其通氣時(shí)間也顯著縮短。從而使并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯降低。本組無(wú)需機(jī)械通氣病例、無(wú)死亡病例。（5）患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短。本組住院最短10d，最長(zhǎng)21d，平均14d?；颊呋究稍谛g(shù)后第1天下地活動(dòng)，術(shù)后10d達(dá)到生活自理。

2.2 要取得良好的治療效果尚需注意以下幾點(diǎn)

2.2.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇：選擇合適的病例是取得良好效果的前提。大面積多發(fā)、多段肋骨骨折引發(fā)的不穩(wěn)定胸壁及未引起胸壁穩(wěn)定性變化但并發(fā)血?dú)庑氐亩喟l(fā)肋骨骨折為手術(shù)的絕對(duì)指征。手術(shù)時(shí)機(jī)為受傷后3～4d內(nèi)，早期手術(shù)治療的效果最好，此時(shí)能最大程度減少肺不張和繼發(fā)感染的發(fā)生且能處理同時(shí)并存的血?dú)庑?；?duì)全身多發(fā)傷、嚴(yán)重肺挫傷，伴有肋骨骨折或連枷胸、頑固性疼痛、止痛效果差者，先予常規(guī)對(duì)癥處理，保證呼吸道通暢，全身情況較穩(wěn)定后，即選擇切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，能有效地解決疼痛及反常呼吸，為其他創(chuàng)傷和肺脞傷的治療提供良好的支持。

2.2.2 術(shù)中注意事項(xiàng)：術(shù)前無(wú)血?dú)庑氐乃胁僮鞅M量在胸膜外完成，達(dá)到操作精準(zhǔn)，避免進(jìn)入胸腔。所有病例均應(yīng)在切口抵達(dá)肋骨表面后用手再一次常規(guī)觸摸肋骨，確定骨折部位、數(shù)量。以全面評(píng)估需固定的肋骨數(shù)量和部位。一般情況下，不必固定所有骨折的肋骨，將所謂的“支柱肋骨”（第4～8肋骨）予以復(fù)位固定已足夠，尤其是第6肋骨如有骨折必須固定，如果固定過(guò)多，不但增加不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，反而會(huì)引起術(shù)后胸壁僵硬，活動(dòng)受限。在確定需固定的肋骨后，應(yīng)自距切口最遠(yuǎn)的肋骨開始固定，上下交替進(jìn)行。最后再固定切口下的肋骨。避免在后面的固定中將先前已復(fù)位固定的肋骨固定裝置移位。手術(shù)中應(yīng)緊貼肋骨分離折線兩側(cè)肋骨上下緣，將折線兩側(cè)2～3cm肋骨周圍的軟組織完全剝離，便于復(fù)位與固定。同時(shí)可以避免固定時(shí)將肋間神經(jīng)卡入固定板內(nèi)。固定前要將固定板根據(jù)肋骨的弧度進(jìn)行塑形，以保證固定平順。在固定肋骨固定板時(shí)應(yīng)注意使其兩端盡量與骨折線等距離，避免將固定板卡在骨折線上，確保固定牢固。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸壁軟組織挫傷嚴(yán)重的可在挫傷最明顯處刺破胸膜，胸腔放置引流，使肌肉等軟組織內(nèi)瘀血向胸內(nèi)引流，以利切口愈合。避免因軟組織感染而招致內(nèi)固定材料需取出。本組無(wú)切口感染、胸腔感染及內(nèi)固定取出事件發(fā)生。

2.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后半臥位，鼓勵(lì)咳嗽、有效鎮(zhèn)痛，靜脈使用廣譜高效抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)。

［1］楊春明.外科學(xué)原理與實(shí)踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：671-675.

［2］周謙君，彭壽行，張雄，等.創(chuàng)傷性不穩(wěn)定胸壁的手術(shù)治療［J］.上海醫(yī)學(xué)，2005，28（10）：883-884.

（收稿 2009-12-15）