金曉武 凡金虎 吳 峰 李笑弓

1）江蘇泰州市高港人民醫(yī)院泌尿外科 泰州 225321 2）江蘇南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科 南京 225001

尿道損傷的早期處理對(duì)于預(yù)后影響較大，隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，尿道損傷已引入微創(chuàng)治療手段，并取得良好效果。我科于2005—2009年采用輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療尿道損傷16例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例，均為男性，年齡20～64歲，平均36歲，騎跨傷14例，擠壓和撞擊性損傷2例，2例合并骨盆骨折，均有尿道口滴血，不能排尿，1例有不同程度休克表現(xiàn)。經(jīng)直腸指檢，診斷性導(dǎo)尿和尿道造影等檢查，診斷為前尿道損傷14例，后尿道損傷2例，無腦、胸、腹、臟器損傷及膀胱破裂。受傷時(shí)間3～16h，平均8h。

1.2 方法 按常規(guī)給予抗休克、抗感染，排除其他合并傷，術(shù)前消毒準(zhǔn)備好尿道切開鏡（或膀胱鏡）、輸尿管鏡、F3-F4輸尿管導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲、膀胱穿刺造瘺器、輸尿管鏡灌注泵（或輸液瓶）等。沖洗液為生理鹽水，連續(xù)硬膜外麻醉膀胱截石位，術(shù)位用碘伏消毒，直視下用內(nèi)窺鏡先作尿道檢查，如能發(fā)現(xiàn)尿道斷端近端，試用輸尿管導(dǎo)管插入，通過輸尿管導(dǎo)管將斑馬導(dǎo)絲置入膀胱內(nèi)，導(dǎo)尿管前端剪孔，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)尿管置入膀胱內(nèi)，氣囊內(nèi)注入生理鹽水30ml，固定導(dǎo)尿管，防止滑脫。向外適當(dāng)牽引導(dǎo)尿管，利于斷端對(duì)攏愈合。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管3～4周；若不能清晰見到斷裂處近端尿道不應(yīng)盲目進(jìn)鏡，應(yīng)待膀胱充盈后在恥骨上二橫指處縱切約為1.5cm的皮膚切口，用1cm直徑穿刺針穿刺膀胱拔出針芯，留置Trocar，通過此通道置入F17膀胱鏡，找到尿道內(nèi)口，向尿道斷裂端插入輸尿管導(dǎo)管，使輸尿管導(dǎo)管在尿道斷端處盤曲，退出膀胱鏡。再按前法作尿道檢查，找到輸尿管導(dǎo)管，用異物鉗將導(dǎo)管拖出尿道。將F18三腔氣囊導(dǎo)尿管與輸尿管導(dǎo)管用7號(hào)絲線結(jié)扎連接，從下腹膀胱造瘺口向外牽拉輸尿管導(dǎo)管，使導(dǎo)尿管被拖入尿道和膀胱，直至導(dǎo)尿管前端拉出造瘺口，去除連接線后從尿道外口輕拉導(dǎo)尿管使氣囊位于膀胱內(nèi)，氣囊注入生理鹽水30m l固定導(dǎo)尿管。作膀胱造瘺，拔出Trocar，用絲線固定導(dǎo)管。

1.3 結(jié)果 本組16例均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間15～75min，平均35min，3～4周拔除膀胱造瘺管和導(dǎo)尿管后均排尿通暢。所有手術(shù)患者定期尿道擴(kuò)張3個(gè)月，隨訪3個(gè)月～2年，排尿通暢，尿線粗。不再需行尿道擴(kuò)張12例，排尿尚通暢，但仍需定期尿道擴(kuò)張。無殘余尿3例，1例患者術(shù)后由于未按醫(yī)囑定期進(jìn)行尿道擴(kuò)張，3～4個(gè)月后出現(xiàn)尿線細(xì)，滴瀝狀排尿改行尿道內(nèi)冷刀切開加電切術(shù)，留置導(dǎo)尿管4周后康復(fù)出院。16例性功能均正常。

2 討論

尿道損傷治療目的是引流膀胱尿液，恢復(fù)尿道的連續(xù)性。尿道損傷通常因?qū)蚬懿迦肜щy而需開放手術(shù)。以往尿道會(huì)師術(shù)多需開放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，需用尿道擴(kuò)張器靠手感進(jìn)行盲目操作，增加尿道損傷和尿道狹窄的機(jī)會(huì)［1］。腔鏡下尿道會(huì)師術(shù)在直視下進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、時(shí)間短，是可達(dá)到一期恢復(fù)尿道連續(xù)性的手術(shù)方法［2］。Yasuda 等［3］于 1980 年報(bào)道采用內(nèi)鏡行后尿道斷裂會(huì)師治療。Jepson等［4］認(rèn)為早期內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)，充分發(fā)揮了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，不增加陽萎、尿道狹窄和尿失禁的發(fā)生率，并能減輕尿道狹窄的程度，免除患者再次手術(shù)的痛苦；即使微創(chuàng)手術(shù)失敗，也不影響開放會(huì)師手術(shù)的處理時(shí)機(jī)。本組16例尿道裂患者急診行輸尿管鏡下會(huì)師術(shù)，均手術(shù)成功，獲得滿意的效果，總結(jié)體會(huì)如下：（1）此手術(shù)關(guān)鍵是要直視下進(jìn)鏡，在適當(dāng)?shù)膲毫_洗下找到損傷尿道斷裂端，需操作熟練，減少手術(shù)時(shí)間，否則，易引起大量液體滲入組織間隙，引發(fā)水中毒及會(huì)陰、陰囊嚴(yán)重水腫。內(nèi)鏡無需越過斷端進(jìn)入膀胱，僅需找到近端裂口插入輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz，以免加重尿道損傷。（2）如損傷尿道出血多，視野不清，尋找損傷尿道近端困難可采用恥骨膀胱穿刺置Frocar，在輸尿管鏡下找到尿道內(nèi)口向尿道端插入斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管。使一部分輸尿管導(dǎo)管或斑馬絲盤曲在尿道斷裂，再從尿道口用膀胱鏡將輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引出尿道外。（3）選擇合適的病例將會(huì)提高手術(shù)的成功率，沒有合并傷的單純性尿道球部斷裂，合并骨盆骨折移位不多的后尿道斷裂手術(shù)較易成功，本組手術(shù)均成功，與選擇病例合適有關(guān)。對(duì)骨盆骨折移位較多的患者，因膀胱截石位加重患者損傷可能，要慎用此術(shù)，對(duì)于合并恥骨后血腫，會(huì)陰、陰囊血腫較大的尿道斷裂也應(yīng)慎用此術(shù)。

總之，我們通過臨床觀察，本術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）實(shí)現(xiàn)了尿道斷裂的微創(chuàng)治療。（2）輸尿管鏡鏡體纖細(xì)，周圍腔隙可順利引出灌注液，直視推進(jìn)和輕柔操作，避免了開放手術(shù)對(duì)尿道斷裂端，勃起神經(jīng)和骨折端的醫(yī)源性損傷。（3）手術(shù)操作簡(jiǎn)便、時(shí)間短、治療效果滿意。（4）即使內(nèi)鏡下操作失敗，也不影響開放手術(shù)處理。值得在有輸尿管鏡的基層醫(yī)院推廣和運(yùn)用。

［1］ 吳階平.泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科技出版社，2004：347-355.

［2］ Sun Yh，Xu CL，Gao X，etal.Ureteroscope realignmentor ruptured bulbous urethra ［J］.Jurol，2000，164 （5）：1543-1545.

［3］ Yasuda K，MurakamiM，Hama T，etal.Endoscopicmanagement of posteri or urethral disruption ［J］.Nippon Hinyokika GakkaiZasshi，1980，71（8）：952-960.

［4］ Jepson BR，Boullier JA，Moore RG，etal.Traumatic posterior urethral injury and early primary endoscopic realignment：evaluation of long term follow up ［J］ .Urology，1999，53（6）：1205-1210.

（收稿 2009-08-11）