宋繼東 付天澤 許金生

河南焦作市溫縣人民醫(yī)院外一科 焦作 454850

食管癌切除術(shù)后的重建術(shù)絕大多數(shù)采用食管胃吻合術(shù)，但患者術(shù)后常發(fā)生不同程度的胃食管反流，是術(shù)后長期甚至終生存在的并發(fā)癥，而且大多數(shù)認(rèn)為是食管切除手術(shù)不可避免的結(jié)果，其發(fā)生率高達(dá)50%～70%［1］。本文通過對用不同的手術(shù)方式治療食管癌420例患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，以探討降低食管癌術(shù)后胃食管反流發(fā)生率的最佳術(shù)式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2000-01～2008-01我科共手術(shù)治療食管癌患者 420例，其中男 272例，女 148例，年齡 37～76（平均62）歲。其中胃經(jīng)食管床途徑頸部吻合96例（A組），胸內(nèi)吻合184例（B組）,胃代食管經(jīng)胸腔途徑吻合140例（C組）。

1.2 隨訪情況 采用家訪、電話、及門診復(fù)查相結(jié)合方式，3組病例隨訪1年，隨訪間隔為2個月1次，隨訪內(nèi)容為患者術(shù)后有無胃食管反流癥狀，如頸部或胸骨后燒灼樣疼痛、反酸、嘔吐等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 組間差采用檢驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

A組胃食管反流 35例，發(fā)生率36.5%，B組胃食管反流75例，發(fā)生率40.8%，C組胃食管反流73例，發(fā)生率52.1%。A組胃食管反流率低于B組，2組有顯著性差異（P<0.05），C組胃食管反流率明顯高于A組，2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

胃食管反流是食管癌切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致反流性食管炎的直接原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2］,甚至誤吸而危及生命。其原因是食管癌切除胃食管吻合術(shù)后由于解剖學(xué)的重大改變，使正常食管的抗酸反流機(jī)制如膈肌腳的“彈簧夾”作用、胃底與食管間的His角、腹段食管和食管下端括約肌作用遭到嚴(yán)重破壞，胸腔負(fù)壓和腹腔正壓促發(fā)通過吻合口的反流［3］。為此，臨床工作者探索了許多抗反流手術(shù)方式，但迄今效果不能令人滿意。

本研究顯示，A組中胃食管反流發(fā)生率明顯低于B組，差異有顯著性，這與Shbuya S等［4］報(bào)道的結(jié)果一致，其原因：（1）胸內(nèi)吻合吻合口在胸腔內(nèi)，使胃腔、吻合口及殘余食管形成等負(fù)壓的共同腔，而吻合口在頸部不受胸腔內(nèi)負(fù)壓的影響。（2）吻合口周圍頸部肌群及軟組織對吻合口及殘余食管的擠壓，使之在腔內(nèi)形成了高壓區(qū)。（3）在直立或半臥位的狀態(tài)下，由于重力的作用高胃吻合較低胃吻合反流的機(jī)會少。（4）胃上提包套式吻合術(shù)使插入胃腔內(nèi)的食管殘端有防止反流的瓣膜作用［5］。以上四種因素共同作用的結(jié)果在一定程度上阻止了胃內(nèi)容物的反流。

本組資料顯示C組中胃食管反流發(fā)生率明顯高于A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因是：（1）胃在縱隔內(nèi)維持了原解剖關(guān)系，有助于保持胸腔內(nèi)臟器的正常位置和生理功能。（2）替代胃呈直線位無張力，利于胃內(nèi)容物的排空。（3）心臟有節(jié)律的搏動傳至胃壁加速了胃的排空，減少胃潴留，主動脈弓對胃壁的壓迫形成了新的第二狹窄［6］，可引起“閥門”樣作用因而減少了術(shù)后胃內(nèi)容物的反流。

為防止食管癌術(shù)后胃食管反流，學(xué)者們采取了許多辦法，除采取半臥位和應(yīng)用抑制胃酸分泌的藥物外，還采用食管切除時附加抗反流手術(shù)，以期達(dá)到抗反流作用，改善術(shù)后反流的癥狀的效果。但到目前為止，各種治療方法仍存在爭議，綜上所述，我們主張：（1）盡量行食管次全切除頸部包套式吻合。（2）胃代食管均經(jīng)食管床。此術(shù)式不僅可以有效的降低術(shù)后胃食管反流的發(fā)生率，還有如下優(yōu)點(diǎn)：①減少切緣癌殘留。②防止再發(fā)癌的發(fā)生。③發(fā)生吻合口瘺時，處理簡單治愈較快很少危及患者生命。④胃在縱隔內(nèi)避免了對心肺的干擾和壓迫。

［1］劉彥中，張麗青.胸腔胃與縱隔胃的臨床研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20（18）：1869.

［2］付茂勇，趙雍凡，閻齊，等.食管賁門癌切除食管胃分層吻合術(shù)患者生活質(zhì)量評價［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10（2）：101-104.

［3］傅誠強(qiáng)編譯.食管切除術(shù)后反［J］.國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊，2004，31（5）：302，封面.

［4］ Shbuya S,Fukdo S,Shineha R,et al High incidence of reflux esophagus,it is observed by routine endoscopic examination after gastric pull-up esophagectomy ［ J］.World J Surg 2003,27：580-583.

［5］邵令方，王其彰.新編食管外科學(xué)［M］.石家莊：河北科學(xué)出版社，2002：513-520.

［6］楊林，張汝剛，毛友生，等.胃經(jīng)食管床食管胃弓上吻合術(shù)治療食管中下段癌［J］.中華腫瘤雜志，1996，18：37-40.

（收稿 2009-11-03）

（English Corrected By Priya Pradhan）