張利蘋 王 儉 劉長琦 李淑敏

鄭州人民醫(yī)院麻醉科 鄭州 450000

妊娠合并嚴(yán)重血小板減少的孕婦，常因凝血功能異常在分娩過程中導(dǎo)致大出血及新生兒顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，故產(chǎn)科醫(yī)生多選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，麻醉圍手術(shù)期處理的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致硬膜外血腫甚至截癱的危險(xiǎn)，而采用全身麻醉使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥，較易透過胎盤對(duì)胎兒產(chǎn)生呼吸抑制作用，此時(shí)對(duì)麻醉醫(yī)師來說是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，現(xiàn)將2008—2009年我院15例妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 妊娠合并血小板減少癥的產(chǎn)婦診斷標(biāo)準(zhǔn)：血小板（plt）＜100×109/L,孕婦年齡在（28±3）歲，孕齡（38±2）周，術(shù)前plt30～80×109/L，其中妊娠合并高血壓7例，先兆子癇3例，特發(fā)性血小板減少癥5例。

1.2 麻醉選擇和手術(shù)前處理 15例妊娠合并血小板減少癥的產(chǎn)婦均選擇全身麻醉，對(duì)于血小板數(shù)量＜80×109/L的，術(shù)前輸入10～20U濃集血小板后再行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前均肌注立止血2KU。

1.3 麻醉方法 病人入室后開放靜脈，靜注地塞米松10mg，長托寧（鹽酸戊乙奎醚1mg），病人面罩吸氧，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，消毒鋪巾同時(shí)大流量（7L/h）面罩吸入七氟醚，5～10min后，病人意識(shí)消失，心率90次/min左右，SO2100%，血壓下降30%左右，七氟醚的濃度降至2L-3L/h維持，如呼吸抑制，SO2下降，可手控呼吸，維持呼吸，由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)切口處及周圍用0.5%利多卡因行局部浸潤，靜推丙泊酚，用量為1～1.5mg/kg，快速取出胎兒 （一般3～5min）胎兒取出后快速靜推芬太尼0.2mg,丙泊酚 2mg/kg，萬可松 8mg，快速行氣管插管，繼以丙泊酚、雷米芬太尼微量泵維持一定的麻醉深度，血壓在30%以內(nèi)波動(dòng)，手術(shù)順利，無1例大出血病人，麻醉效果比較滿意，其中有2例病人在取胎兒時(shí)躁動(dòng)明顯，無1例胎兒出生后窒息，評(píng)分在8-10分。

2 討論

圍手術(shù)期血小板減少癥產(chǎn)婦的麻醉具有特殊性，也是麻醉管理與選擇的難點(diǎn)，在孕婦中，血小板減少癥發(fā)生率為7.6%，臨床常將血小板減少癥分為輕、中、重度，100～150×109/L為輕度，50～100×109/L 為中度，低于 50×109/L 之間為重度［1］，有專家認(rèn)為［2］plt50～100×109/L 的產(chǎn)婦，如果無明顯凝血功能障礙及嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥可行椎管內(nèi)麻醉，但有術(shù)前plt為81×109/L的產(chǎn)婦行硬膜外麻醉引起硬膜外血腫致截癱的報(bào)道，嚴(yán)重的plt減少癥＜50×109/L的產(chǎn)婦常與高血壓或妊娠期免疫功能紊亂有關(guān)，對(duì)此術(shù)前應(yīng)合理輸注濃集血小板，應(yīng)用激素和立止血，靜脈輸注血小板可直接提高血小板數(shù)量，短期內(nèi)彌補(bǔ)血小板數(shù)量不足常能起到很好的作用［3］。輸入一個(gè)單位的血小板理論上可提高病人plt5～10×109/L，具體的增加數(shù)量和存活時(shí)間取決于病人和血小板新鮮程度，立止血具有凝血酶和凝血酶樣活性，有助于出血部位凝血酶的形成還可直接代替部分凝血因子的作用，腎上腺素皮質(zhì)激素可改善毛細(xì)血管脆性減低，本研究15例全麻下出生的新生兒無1例1min后出現(xiàn)窒息。

丙泊酚是目前國內(nèi)外研究的對(duì)孕婦及胎兒不良影響小的一種靜脈麻醉藥物，具有起效快，清醒半衰期短，蘇醒完全的特點(diǎn)，丙泊酚可通過胎盤，常規(guī)劑量時(shí)，對(duì)胎兒沒有明顯影響，七氟醚是一種較新的吸入麻醉藥，理化性質(zhì)在常溫下穩(wěn)定，血?dú)夥植枷禂?shù)0.63，其誘導(dǎo)迅速，清醒也快，有較好的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)呼吸道沒有刺激，很少引起喉痙攣，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響很小，很少通過胎盤抑制胎兒［4］，因此我們采用靜吸復(fù)合全身麻醉輔以局部浸潤麻醉既能起到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，又確保呼吸道通暢，便于手術(shù)操作，本研究此種麻醉方法不僅麻醉效果滿意，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜好，Bp、HB、SO2平穩(wěn)，而且由于產(chǎn)科醫(yī)師快捷的手術(shù)操作，切皮至胎兒娩出時(shí)間快，藥物通過胎盤屏障的量相應(yīng)減少，對(duì)胎兒、新生兒循環(huán)、呼吸影響小，充分證明靜吸復(fù)合麻醉輔以局部浸潤麻醉比較適于嚴(yán)重的血小板減少產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)。

總之，對(duì)妊娠合并血小板減少癥的產(chǎn)婦，臨床預(yù)測其危險(xiǎn)性，最重要的仍是有無凝血功能紊亂的病史及體征，在合理的選擇麻醉藥物的基礎(chǔ)上，既要盡量縮短I—D間期和U—D間期，又要做好防止產(chǎn)婦誤吸和新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。

［1］ 張?jiān)颇?，單淵東，李蓉生，等主編.血液病學(xué)［M］.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：782-789.

［2］劉玉秋，李娟，李華.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者行剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉處理［J］.山東醫(yī)藥，2005，45（13）：60-61.

［3］劉菊英，肖峰，李云濤，等.分娩前血小板計(jì)數(shù)與凝血功能篩選試驗(yàn)的臨床意義［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2002，22：112-113.

［4］韓傳寶，劉華，錢燕寧，等.血小板減少癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉管理［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（6）：449-451.

（收稿 2009-10-08）