王寶花,杜麗花

急性重度有機磷中毒強調(diào)爭取時間,對搶救各類中毒病人經(jīng)積極內(nèi)科治療后,于服毒6 h～8 h內(nèi)進行血液灌流是搶救重癥藥物、毒物中毒成功的關(guān)鍵。但血液灌流只能清除毒物本身而不能糾正毒物引起的病理、生理改變。因此,必須在綜合治療的基礎(chǔ)上最好爭取早期施行血液灌流,清除率較高,可縮短昏迷時間,減少并發(fā)癥,提高治愈率,降低死亡率[1]。而加強血液灌流的前、中、后護理,嚴(yán)密觀察病情,嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程,防止并發(fā)癥發(fā)生等護理措施是搶救重度有機磷中毒病人成功的重要保證。我院2005年1月—2009年5月年采用血液灌流搶救32例重度有機磷中毒病人,療效良好。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

32例中男2例,女30例,年齡34歲～50歲,平均32歲,服藥途徑均為口服。病人均在急診科經(jīng)過洗胃、經(jīng)內(nèi)科用解磷定,阿托品予對癥治療等處理,病情不能控制而急診行床邊血液灌流治療。32例病人中行1次血液灌流治療的病人平均住院12 d,行2次或3次血液灌流治療的病人平均住院8 d。所有病人經(jīng)積極治療均痊愈出院。

2 血液灌流方法

把一次性血液灌流器與一次性血路連接,用5%葡萄糖注射液500 mL、20%肝素鹽水2 000 mL作為預(yù)沖液用來預(yù)沖與排氣。按照先糖后鹽原則預(yù)沖,在整個預(yù)沖過程中,均應(yīng)用手拍擊血液灌流器,有利于空氣排出,同時,可利用止血鉗在靜脈端反復(fù)夾緊松開以增大液體壓力,使吸附劑分布更均勻,更易排凈血液灌流器內(nèi)氣泡[2]。將血液灌流器垂直固定在支架上,接20%肝素鹽水循環(huán)20 min備用。選擇病人血管行動脈、靜脈穿刺,穿刺成功后,開始血液灌流。將血液流量調(diào)至50 mL/min～100 mL/min,在動脈血液進入灌流器前,推入首次量肝素,當(dāng)血液流經(jīng)灌流器時可輕輕拍擊灌流器,以防止吸附劑凝結(jié)。在灌流過程中,若病人生命體征穩(wěn)定,可慢慢將血液流量調(diào)至100 mL/min～200 mL/min。吸附2 h左右灌流器吸附劑已達(dá)到飽和,此時結(jié)束灌流治療,灌流結(jié)束后用空氣回血,盡量避免使用生理鹽水,以免被吸附物質(zhì)重新釋放入血。

3 護理

3.1 灌流前的準(zhǔn)備

3.1.1 阻止毒物繼續(xù)吸收 急性有機磷中毒病人就診不管服藥時間多長,均用白開水作洗胃溶液,采用自動洗胃機徹底洗胃,以洗出液為清亮、無色、無味為終止標(biāo)準(zhǔn)[3]。洗胃完畢,更換病人衣服,防止毒物經(jīng)皮膚吸收。

3.1.2 生命系統(tǒng)支持 吸氧:建立靜脈通路,常規(guī)應(yīng)用阿托品,膽堿酯酶復(fù)能劑。利尿:輔助呼吸,必要時使用中樞興奮劑、升壓藥等措施,控制癥狀和支持生命器官為血液灌流打好基礎(chǔ)。

3.1.3 密切觀察病情 嚴(yán)密觀察病人意識、生命體征及搶救用藥的反應(yīng),隨時掌握病情變化為醫(yī)生提供血液灌流指證。同時應(yīng)及時準(zhǔn)確采集化驗標(biāo)本。

3.1.4 加強心理護理 做好解釋工作,急性重度有機磷中毒病人,服藥的原因是由于社會、家庭、自身等因素導(dǎo)致的心理失衡,因而采取極端的行為損壞自己。待病人意識恢復(fù)后護理人員應(yīng)針對其心理特征,予以情緒上支持和認(rèn)識上的幫助,減輕病人心理上的創(chuàng)傷,喚醒病人重新生活的信心。此外病人及家屬對血液灌流不了解,清醒病人易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張心理,因此要在病人清醒時及時做好解釋工作,態(tài)度和藹,多鼓勵,以喚起其積極向上的情緒,保持樂觀的態(tài)度,積極配合治療,促其早日康復(fù)而出院。

3.2 血液灌流中的監(jiān)護

3.2.1 成功的動靜脈穿刺是血液灌流順利進行的保障 我院血液灌流技術(shù)一般常選擇橈動脈或足背動脈引血,外周靜脈回血。在血液灌流過程中應(yīng)密切注意保持管道暢通,避免受壓扭曲、反折、脫落。對昏迷、躁動、抽搐等病人適當(dāng)上束帶,固定好手腳,以免穿刺針移位和脫出,影響治療正常進行。

3.2.2 心電監(jiān)護 由于重度有機磷中毒病人病情危重、變化快,嚴(yán)密監(jiān)測病人的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度,同時注意觀察心率、意識、瞳孔及尿量的變化,并做好記錄。本組3例病人在血液灌流開始1 h內(nèi)都出現(xiàn)不同程度血壓下降,立即減慢血液速度至50 mL/min～70 mL/min,以減少每分鐘從身體內(nèi)引出體外的血液量,保持頭低腳高位,同時從管路的靜脈端注射高滲葡萄糖50 mL～100 mL或生理鹽水200 mL～300 mL快速靜脈輸注,以擴充血容量,必要時用升壓藥,使收縮壓維持在90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,經(jīng)處理后血液灌流得以順利進行。

3.2.3 保持呼吸道暢通 病人取平臥頭偏一側(cè),及時清除呼吸道分泌物及嘔吐物,防止窒息死亡。保證氧氣供給,氧流量4 L/min～ 6 L/min。

3.2.4 凝血的觀察 在血液灌流過程中發(fā)生凝血將嚴(yán)重影響血液灌流效果,甚至被迫終止血液灌流。其原因分別為肝素用量不足;血流量不足;環(huán)境溫度過低等。因此,在治療過程中,必須嚴(yán)密觀察早期凝血現(xiàn)象,及早給予對癥處理。如適當(dāng)加大肝素用量。了解血容量不足的原因并分別給予糾正;血液溫度保持在37℃左右;以保證有效血液灌流效果。

3.2.5 出血的觀察 重度病人,首次全身肝素要夠劑量,一般為1 mg/kg,因追加劑量難以掌握。在進行血液灌流前應(yīng)采用常規(guī)試管法測定凝血時間,灌流過程中隔0.5 h～1.0 h應(yīng)監(jiān)測1次,使體外循環(huán)凝血時間保持在45 min～60 min[4]。由于使用肝素可引起出血,故應(yīng)注意觀察病人鼻腔、牙齦、消化道、皮膚黏膜有無出血現(xiàn)象。對于肝素用量過大,可在治療結(jié)束后緩慢靜脈推注魚精蛋白中和肝素,肝素與魚精蛋白比例為1∶1。

3.2.6 灌流綜合征 血液灌流30 min～60 min后,個別病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難及血壓下降等癥狀。這可能與血小板、白細(xì)胞與吸附劑表面相互作用并釋放血管活性物質(zhì)和其他刺激因子有關(guān)。予以靜脈注射地塞米松5 mg～10 mg后癥狀緩解,一般不需中斷血液灌流。

3.2.7 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及消毒隔離制度 加強血液灌流管道系統(tǒng)的接頭管理,在治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,防止交叉感染。另外,還應(yīng)警惕發(fā)生空氣栓塞,空氣栓塞主要由于動脈管道與灌流器連接或連接不合適引起,故對這些連接處應(yīng)注意。

3.3 灌流后的護理 灌流中使用肝素劑量較大和血液有形成分與灌流裝置粘連或沉積,病人血小板值均有所降低,出血傾向仍存在。因此,應(yīng)定時監(jiān)測血小板及出凝血時間,注意穿刺部位局部壓迫止血,并觀察滲血、腫脹等出血現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)立即進行止血處理。部分病人灌流后意識尚未完全恢復(fù),仍需按昏迷病人護理常規(guī)進行護理,注意觀察對外界刺激的反應(yīng),做好基礎(chǔ)護理,防止并發(fā)癥。

[1]張秀芳,唐文華,郭廣芹,等.血液灌流搶救急性口服有機磷農(nóng)藥中毒411例[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2003,12(15):738.

[2]何長民,張訓(xùn).腎臟替代治療[M].上海:上?？茖W(xué)文獻出版社,1999:193-196.

[3]余愛珍.基礎(chǔ)護理學(xué)[M].南京:江蘇科技出版社,1985:132-137.

[4]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:356-359.