李國春,付幫翠,李艷麗

急性心包填塞是需要緊急處理和嚴(yán)密監(jiān)測的心血管系統(tǒng)急癥之一,系由于各種原因造成心包腔內(nèi)液體量急劇增加,影響心臟舒縮功能,從而導(dǎo)致血流動力學(xué)的嚴(yán)重失常,急性循環(huán)衰竭,如不及時準(zhǔn)確診斷處理,將迅速危及病人生命[1]。2009年7月28日,我院成功搶救1例因車禍致急性心包填塞的病人,經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的共同努力,于2009年8月13日痊愈出院,現(xiàn)將ICU的監(jiān)護(hù)護(hù)理報告如下。

1 病例介紹

病人,女,40歲,農(nóng)民,因車禍致傷,胸部疼痛2 h余,于2009年7月28日11:50經(jīng)急救“120”救助入院。入院時查體:心率74/min,呼吸30/min,血壓73/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意識恍惚,檢查不能配合,面色蒼白,全身大汗淋漓,四肢濕冷,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。頸軟,呼吸運(yùn)動度雙側(cè)對稱,雙肺呼吸音清晰,心音遙遠(yuǎn),腹部平坦,右上腹輕度壓痛,無反跳痛,四肢未發(fā)現(xiàn)明顯異常。我院急診CT檢查提示:左上肺挫裂傷;心包積血;左上前肋骨骨折。初步診斷:心臟破裂并心包填塞;休克;多發(fā)性肋骨骨折。病人立即在全身麻醉插管下行剖胸探查術(shù)+心臟修補(bǔ)并雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù),術(shù)中見心包腔內(nèi)大量積血,心包張力明顯增高,呈暗紅色,心臟明顯受壓,胸腔內(nèi)無明顯積液,左肺水腫,實(shí)質(zhì)內(nèi)充血。切開心包,大量暗紅色血液呈噴射狀噴出,量400 mL～500 mL。探查發(fā)現(xiàn)上腔靜脈與右房連接偏右心房側(cè)一長約3.0 cm縱行裂口并出血洶涌,靜脈給予肝素150 mg后自血回輸,行上腔靜脈裂口縫閉,術(shù)中出血約3 500 mL,2次出現(xiàn)心搏驟停,行心內(nèi)按壓,電除顫,調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境,強(qiáng)心利尿等措施后,病人自主心率恢復(fù),16:30入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后2 h病人雙側(cè)胸腔閉式引流管引流出680 mL左右血性液體,19:40再次入手術(shù)室行剖胸探查加止血術(shù),術(shù)中見左側(cè)胸腔內(nèi)有較多積血及少量血凝塊,左側(cè)胸壁肋骨骨折部滲血較明顯,胸壁組織挫傷嚴(yán)重,心包腔內(nèi)有少量積血,未見血凝塊,完全打開原切口,見切口胸骨斷端少量滲血,心臟原破裂口未見出血情況,心肌組織輕度腫脹,心臟跳動有力。吸凈心包腔及左側(cè)胸腔內(nèi)積血,縫扎左側(cè)胸壁上出血點(diǎn),電凝止血切口上滲血部位,術(shù)中輸冷沉淀及血小板,胸壁上部分滲血處行生物膠及止血紗布止血。檢查無活動性出血關(guān)閉胸腔。術(shù)畢送ICU監(jiān)護(hù)治療,術(shù)中出血約800 mL。病人病情穩(wěn)定后于8月2日10:00轉(zhuǎn)入心胸外科病房治療,8月13日(16 d)痊愈出院,出院時未訴不適,監(jiān)測心電圖無心肌缺血改變,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音,復(fù)查胸部X線片無異常,雙肺呼吸音清晰。

2 術(shù)后監(jiān)護(hù)

2.1 用物準(zhǔn)備 接到病人入科通知后,迅速準(zhǔn)備急救單元,備齊相關(guān)的急救藥品,調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)的各參數(shù),連接好有創(chuàng)動脈壓(IBP)及中心靜脈壓(CVP)導(dǎo)線、肛溫導(dǎo)線,備精密計(jì)尿瓶、冰枕、微量泵、抗休克液體以及相關(guān)基護(hù)用品,合理安排好人力,做好搶救準(zhǔn)備。

2.2 積極抗休克,防止發(fā)生大量輸血后反應(yīng) 大量輸血一般是指在24 h內(nèi)緊急輸血量相當(dāng)于或大于病人總血容量。常見的與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)有循環(huán)負(fù)荷過重、出血傾向、枸櫞酸鈉中毒等[1]。由于病人術(shù)中出血達(dá)3 500 mL,又經(jīng)兩次開胸手術(shù),呈嚴(yán)重失血性休克狀態(tài),采取措施:①快速補(bǔ)液監(jiān)測:持續(xù)行橈動脈有創(chuàng)測壓,0.5 h～1.0 h監(jiān)測CVP 1次,根據(jù)尿量及上述測量值調(diào)節(jié)輸液速度,經(jīng)中心靜脈快速血液輸入,本病例共計(jì)輸入濃縮紅細(xì)胞16U,由于血漿、白蛋白供應(yīng)緊張,只輸入血漿1 000 mL,白蛋白30 g。②升壓:遵醫(yī)囑給予多巴胺以5μ g/(kg·min)～15 μ g/(kg·min)持續(xù)泵入,以增加心肌收縮力,增加心排血量,維持血壓在90/60 mmHg左右。③止血:以維生素K1靜脈注射,邦停重復(fù)靜脈注射。④術(shù)中自血回輸時使用了肝素鈉,應(yīng)密監(jiān)測活化凝血時間值,術(shù)后給予魚精蛋白50 mg稀釋后緩慢靜脈注射,輸同型冷沉淀10 U,血小板1 U。⑤補(bǔ)鈣:原則上輸入庫存血 1 000 mL,靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10 mL,防止發(fā)生低血鈣[2]。⑥嚴(yán)密觀察病人口鼻腔、切口敷料、胸腔引流管等處引流物的性質(zhì)、量,防止慢性彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生。術(shù)后2 h,值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人左胸管引流液達(dá)680 mL,血壓87/45 mmHg,立即報告醫(yī)生,行剖胸探查止血術(shù)。

2.3 改善病人的心功能 病人行心臟破裂修補(bǔ)術(shù)中曾發(fā)生心搏驟停,經(jīng)積極心肺復(fù)蘇,才恢復(fù)自主心律,失血性休克的發(fā)生,又嚴(yán)重影響了重要臟器的血液供應(yīng),手術(shù)的創(chuàng)傷更是導(dǎo)致心功能的下降,雙肺的嚴(yán)重挫傷,有更進(jìn)一步影響心功能的恢復(fù),術(shù)后維護(hù)心功能的正常尤為重要。采取措施:①強(qiáng)心,使用正性肌力藥,維持血壓在90/60 mmHg左右,維持心率在70/min左右。②維持酸堿水電解質(zhì)平衡,特別是補(bǔ)鉀,當(dāng)尿多時,不僅變化快,而且對心率、心律的影響極大,要保持血鉀在4.5 mmol/L～5.0 mmol/L[3]。根據(jù)CVP和血壓尿量的關(guān)系,來評估液體入量和速度,術(shù)后12 h內(nèi)2 h～4 h監(jiān)測1次血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)腎功能,及時從中心靜脈泵入電解質(zhì)。③適時利尿:減輕心臟負(fù)荷,經(jīng)快速輸液輸血,休克糾正后,給予呋塞米 10 mg～20 mg間斷靜脈注射,記錄每小時尿量、24 h出入量。④嚴(yán)密監(jiān)測心率等的變化,做好持續(xù)橈動脈內(nèi)壓力監(jiān)測的護(hù)理,及時報告醫(yī)生,如果血壓穩(wěn)定,則逐漸下調(diào)強(qiáng)心藥用量。⑤控制體溫、鎮(zhèn)靜:減低機(jī)體代謝,使心肌耗氧量下降。持續(xù)使用冰枕,連續(xù)肛溫監(jiān)測,體溫保持在37℃,本病例用咪唑安定加芬太尼鎮(zhèn)靜后,血壓下降明顯,經(jīng)討論哌替啶50 mg+異丙嗪25 mg間斷肌肉注射,效果良好。⑥密切觀察心電圖變化,觀察有無心肌缺血、心肌梗死、心率失常,術(shù)后3 d每日做12導(dǎo)心電圖1次或 2次,以明確心肌供血情況。病人曾發(fā)生房顫心率、偶發(fā)室性期前收縮、經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境后逐漸好轉(zhuǎn)。心動過緩,心率50/min,以異丙腎上腺素糾正。

2.4 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 病人雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺,左上肺挫裂傷,心肺功能差,需在藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)下持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸,采取措施:①經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)監(jiān)護(hù),SpO2維持在90%以上,2 h～4 h監(jiān)測血?dú)夥治?加用合適的PEEP值。②適量應(yīng)用激素,減輕肺間質(zhì)水腫,地塞米松5 mg間斷靜脈注射、復(fù)方氯化鈉500 mL+氫化可的松100 mg緩慢靜脈輸注。③做好人工氣道的護(hù)理,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。經(jīng)過15 h的呼吸機(jī)輔助呼吸,病人順利拔除氣管插管,以面罩持續(xù)吸氧5 L/min～6 L/min,維持SpO2在92%左右,但病人氣喘、呼吸費(fèi)力、體表濕冷,經(jīng)過 4 d的強(qiáng)心、利尿、抗感染、營養(yǎng)支持、肺部體療等措施,病人呼吸功能明顯改善,未再次使用呼吸機(jī),SpO2可達(dá)95%以上,動脈血氧分壓(PaO2)在 80%左右。

2.5 泌尿系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 尿量是反應(yīng)腎組織灌注、體液平衡的重要指標(biāo)之一。臨床上通過對尿的量、顏色、比重的觀察和分析,來判斷病人的腎功能、心功能和血容量[3]。病人的2次手術(shù)歷時7 h,且處于持續(xù)抗休克治療中,主要觀察:保持尿管通暢,用精密計(jì)尿器,每小時觀察記錄尿量,病情允許時以呋塞米10 mg間斷靜脈注射。在第2次術(shù)后,血壓穩(wěn)定,以20%甘露醇250 mL靜脈快速輸入以脫水利尿。尿量在200 mL/h左右,術(shù)畢20 h尿量累計(jì)達(dá)2 300 mL。

2.6 心理護(hù)理 因突發(fā)車禍,毫無思想準(zhǔn)備;行緊急手術(shù),無暇顧及病情宣教;氣管插管語言不能表達(dá);身邊見不著親人,環(huán)境陌生;病情危重,極度難受等情況時,針對原因,在術(shù)后15 h內(nèi)行間斷鎮(zhèn)靜,待心肺功能好轉(zhuǎn),拔出氣管插管后,行詳細(xì)的病情介紹,告知相關(guān)管道的作用及誤拔除后的后果,使病人主動配合。后來病人感呼吸費(fèi)力,氣喘、極度口渴時比較煩躁,不聽勸告,護(hù)理人員一邊為其調(diào)整臥位,不停用棉簽蘸水濕潤口舌,一邊用通俗的語言告知病人:“口渴是因?yàn)榻M織脫水,如果大量喝水和煩躁都只會加重心臟負(fù)擔(dān),請慢慢調(diào)節(jié)呼吸,以堅(jiān)強(qiáng)的毅力挺過難關(guān),爭取早日出院與家人團(tuán)聚”。遵醫(yī)囑給苯巴比妥0.1 g間斷肌肉注射鎮(zhèn)靜,減輕其不適。

2.7 并發(fā)癥護(hù)理 病人行心臟破裂修補(bǔ)術(shù)后,極易發(fā)生腦損害、心率失常、多系統(tǒng)臟器衰竭、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥,除了應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測其生命體征、尿量等的變化之外,還應(yīng)觀察意識瞳孔的變化,持續(xù)給予頭部冰枕,降低腦損害。觀察四肢末梢血液循環(huán),測量肛溫及腋溫的溫差,及時發(fā)現(xiàn)低心排。心電監(jiān)護(hù)儀器的報警值準(zhǔn)確設(shè)定,及時觀察處理機(jī)器報警,為糾正心律失常贏得時間。對病人口鼻、氣管插管出血、切口敷料的滲血情況及時發(fā)現(xiàn),防止DIC的發(fā)生。指導(dǎo)病人有效咳嗽、深呼吸,防止肺不張和肺部感染,護(hù)士每日協(xié)助病人做四肢功能鍛煉,鼓勵主動運(yùn)動,但注意活動量以病人不感到疲勞為宜,循序漸進(jìn)。

3 小結(jié)

在做好上述監(jiān)護(hù)內(nèi)容的同時,還應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和營養(yǎng)支持,合理使用抗生素,降低病人費(fèi)用。本病例的康復(fù),除了手術(shù)的成功和精心的術(shù)后管理,還得益于快捷的院前急救和明確診斷,從接診到手術(shù)開始,只耗時40 min,為搶救成功贏得了黃金時間。

[1]汪承滋.使用重癥監(jiān)護(hù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:154.

[2]李小寒.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:313-314.

[3]徐宏耀.心臟外科監(jiān)護(hù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:81;167.