丁艷瓊,康文斌,馮亞宇,郭俊艷

心臟直視手術(shù)后病人正確的液體管理對于維持良好循環(huán)狀態(tài)和減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥起著重要作用[1]。心臟手術(shù)常受麻醉、體外循環(huán)造成的血液稀釋、失血、輸血、輸液等因素的影響,術(shù)后易造成病人體內(nèi)水分過多,經(jīng)常使用大量利尿劑,液體入量控制也較嚴(yán)格,這些措施又可導(dǎo)致脫水。目前護(hù)士在病人的攝入液量的指導(dǎo)方面往往充分強(qiáng)調(diào)限制水分?jǐn)z入的意義,缺乏具體性及可操作性,因此病人往往是限水過度,造成過猶不及,可能對病人的早期恢復(fù)造成不利的影響,故心臟外科體外循環(huán)術(shù)后病人的液體管理是一個常見的護(hù)理難題。本研究旨在探尋個體化的病人攝入液量的具體指導(dǎo)方法,更好地促進(jìn)病人的全面恢復(fù),提高護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我科2008年11月—2009年9月風(fēng)濕性心臟病體外循環(huán)直視手術(shù)后病人100例,排除標(biāo)準(zhǔn):腎功能異常、發(fā)熱及腹瀉者。采用類實驗研究設(shè)計,將研究對象隨機(jī)分成兩組,個體化指導(dǎo)組50例,年齡58.2歲±4.9歲,男 17例,女 33例,心功能分級Ⅱ級11例,Ⅲ級33例,Ⅳ級6例;常規(guī)對照組50例。年齡 57.5歲±5.6歲,男15歲,女 35歲,心功能分級Ⅱ級9例,Ⅲ級36例,Ⅳ級5例。兩組年齡、性別等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 常規(guī)對照組:采用常規(guī)入量指導(dǎo)方法,病人手術(shù)后第4天、第5天返回普通病區(qū),病區(qū)護(hù)士做術(shù)后指導(dǎo)時告知病人心臟手術(shù)后病人限制攝入水量的意義,囑其根據(jù)自身的口渴感覺狀況來適量飲水,少量多次,并避免短時間內(nèi)大量飲水,告知飲水原則而對病人的總飲水量并無具體的規(guī)定。利用液體情況評估表在病人返回病區(qū)當(dāng)日、第2天、第 4天、第6天分別評估病人體內(nèi)液體情況并計分。個體化指導(dǎo)組:采用護(hù)理程序的方法來指導(dǎo)個體化液體入量。指導(dǎo)時機(jī)同常規(guī)對照組,成立飲水指導(dǎo)小組,統(tǒng)一培訓(xùn)個體化液體入量指導(dǎo)。①病人液體狀況評估:制訂病人體內(nèi)液體情況評估表,利用病人體內(nèi)液體情況評估表在病人返回病區(qū)當(dāng)日對病人進(jìn)行評估并計分,評估內(nèi)容包括病人口渴程度、舌苔、痰液情況、術(shù)前心功能分級、下肢水腫情況、眼眶眼瞼情況、皮膚彈性及血管活性藥多巴胺的使用8個項目,每個項目從輕至重4個級別分別計0分、1分、2分、3分。②液體入量計劃:根據(jù)評分情況制訂個體化液體入量指導(dǎo)方案。0分～8分為液體不足、輕度限水,攝入液量1 501 m L～2 000 mL;9分～16分為液體適中、中度限水,攝入液量1 001 mL～1 500 mL;17分～24分為液體偏多、重度限水,攝入液量700 mL～1 000 mL。以病人體重50 kg～60 kg為標(biāo)準(zhǔn),體重每增加或減少10 kg,水量增加或減少250 mL～350 mL(此方案是參照正常成人每日液體入量為2 000 m L～2 500 m L[2],結(jié)合心臟手術(shù)后病人應(yīng)適當(dāng)限水的原則制訂的)。③實施:小組成員對病人液體情況評估后與病人一起制訂飲食計劃,計算食物含水量;根據(jù)病人限水類別,計算日指導(dǎo)飲水量,日指導(dǎo)飲水量=根據(jù)病人組別的總攝入量-食物含水量-病人靜脈液體量;指導(dǎo)具體的飲水頻次、量及時間。飲水分上午、下午、晚間3個時間段,各飲用計劃日飲水量的1/3。④評價再計劃:第2天、第 4天、第6天均評估病人體內(nèi)液體情況并根據(jù)得分情況再次計劃指導(dǎo)入液量(按照②),然后再實施再評價。

1.2.2 觀察指標(biāo) 在對病人實施不同液體入量指導(dǎo)前及后第2天、第 4天、第6天應(yīng)用液體情況評估表進(jìn)行評價病人體內(nèi)的液體情況,分別統(tǒng)計出液體偏多、合適及不足的病人數(shù);采用美國國立衛(wèi)生研究院制訂的視覺評分法(visual analogue scale,VAS)測評病人的舒適度。具體測評方法:在白紙上畫一條長10 cm的粗直線,平分線段為10等份,從左至右依次標(biāo)明0～10數(shù)字,并依次計為0分～10分,0分舒適,接近10分的方向為不舒適度逐漸增加,10分為極度不舒適。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將所收集的數(shù)據(jù)用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料用t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后第2天、第4天、第 6天的液體情況(見表1)

表1 兩組病人指導(dǎo)前及干預(yù)后第2天、第4天第6天液體情況 例

表2 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后第2天、第4天、第6天的舒適度評分比較 分

2.2 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后第2天、第4天、第6天的舒適度評分比較(見表2)

2.3 兩組病人住院時間及恢復(fù)情況常規(guī)對照組和個體化指導(dǎo)組病人術(shù)后住院日分別為11.3 d±3.2 d和10.5 d±2.6d,兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)對照組在病區(qū)內(nèi)有1例出現(xiàn)室性心律失常,1例胸腔積液,1例腦栓塞;個體化指導(dǎo)組1例胸腔積液、1例心包積液,經(jīng)積極治療后均順利出院。

3 討論

心臟體外循環(huán)直視術(shù)后病人早期由于體外循環(huán)后的血液稀釋作用使手術(shù)后大多數(shù)病人體內(nèi)鈉和水過多。而體外循環(huán)引起的全身炎癥性反應(yīng)會造成毛細(xì)血管漏出增加,液體會轉(zhuǎn)移至組織間隙,手術(shù)后24 h～48 h,機(jī)體全身性炎癥反應(yīng)消退,滲漏至組織間隙的液體開始回吸收,血管內(nèi)容量增加,故毛細(xì)血管滲漏停止、血流動力學(xué)穩(wěn)定后一般進(jìn)行積極的利尿[1,3]。心臟手術(shù)后一方面要保持適當(dāng)?shù)难萘?維持良好的灌注壓和心排血指數(shù),保證心腎和其他重要臟器的灌注;另一方面在保持尿量滿意和血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下應(yīng)盡量減少補充液體,保持機(jī)體的“干燥狀態(tài)”,有利于組織間隙水腫的消除[4]。故心臟手術(shù)后病人維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡是術(shù)后治療的一個重點,心臟手術(shù)后病人的飲水指導(dǎo)便是護(hù)理的一個難點問題。

3.1 個體化液體入量指導(dǎo)方法有效地保證了心臟手術(shù)后病人體內(nèi)適當(dāng)?shù)囊后w量 心臟手術(shù)后從ICU返回病區(qū)的病人經(jīng)常會問能喝多少水,護(hù)士在對病人飲水指導(dǎo)的問題上基本上是寧少勿多,缺乏科學(xué)性。而個體化攝入量指導(dǎo)方法是運用了護(hù)理程序這一科學(xué)的方法對病人進(jìn)行飲水指導(dǎo),即分為評估、計劃、實施、評價4個步驟,根據(jù)病人的個體情況,通過對病人體內(nèi)液體情況連續(xù)、動態(tài)的評估,以正常成人每日攝入液量的80%為標(biāo)準(zhǔn),不斷地調(diào)整指導(dǎo)液體入量,使其更加符合病人體內(nèi)的實際情況,從而避免了對于病人限水過度的現(xiàn)象。通過研究發(fā)現(xiàn),心臟手術(shù)第4天、第5天后從ICU返回病區(qū)的病人,當(dāng)日通過液體量評估表評估的情況是大多數(shù)病人液體相對不足,表 1可以看出,常規(guī)對照組和個體化指導(dǎo)組液體不足人數(shù)分別是34例、32例,采用個體化指導(dǎo)方法組的病人第2天后再評估時體內(nèi)液體情況是液體合適的人數(shù)明顯增加,到第6天病人體內(nèi)液體情況評估時液體合適的人數(shù)達(dá)到47例,而液體偏多的例數(shù)變化不大,故個體化液體入量指導(dǎo)并沒有過多增加病人的容量負(fù)荷,而是有效地保證了心臟手術(shù)后病人體內(nèi)適當(dāng)?shù)囊后w量。

3.2 個體化液體入量指導(dǎo)方法促進(jìn)了病人的舒適 多項研究表明,口渴是心臟手術(shù)后病人最不適的主訴之一[5,6]。口渴的發(fā)生可能與血管內(nèi)血容量不足、血漿滲透壓高及手術(shù)中麻醉藥物作用有關(guān)。心臟手術(shù)后早期液體入量限制較為嚴(yán)格,其目的是避免因液體量過多而加重心臟負(fù)荷,防止發(fā)生心功能不全等并發(fā)癥,故病人早期液體入量實行限制性政策,口渴造成病人的不適不能通過大量增加液體攝入來減輕。本組病人均是手術(shù)后第4天、第 5天后的病人,此時心臟手術(shù)后的水腫期已過,心功能已漸恢復(fù),液體入量的控制可以適當(dāng)放寬。表2顯示,個體化指導(dǎo)組病人的舒適度與常規(guī)對照組相比,在返回病區(qū)的第2天、第4天、第 6天明顯增加,這可能由于風(fēng)濕性心臟病病人長期遭受疾病折磨,尤其是心功能不全的病人,手術(shù)前經(jīng)常有不能平臥,夜不能寐的經(jīng)歷,故可能病人手術(shù)后對于各項治療的依從性較好,對于護(hù)士常規(guī)飲水指導(dǎo)原則則是嚴(yán)格遵守,口渴引起的不適是能忍則忍,結(jié)果病人手術(shù)后往往是限水過渡。從表1可以看出,常規(guī)對照組病人第 2天、第 4天、第6天液體情況評價不足的人數(shù)均較高。而個體化指導(dǎo)組病人由于被告知了相對較為具體的飲水量及飲水頻次,病人第2天、第4天、第6天液體情況評價不足者顯著減少,個體化指導(dǎo)組病人由于在相對具體的液體入量指導(dǎo)下攝入了適量液體后可能從生理及心理整體上舒適感增加。

4 小結(jié)

通過本研究認(rèn)為,以護(hù)理程序為指導(dǎo)思想的個體化液體入量指導(dǎo)方法有效地保證了心臟手術(shù)后病人體內(nèi)適當(dāng)?shù)囊后w量,促進(jìn)了病人的舒適,提高了病人的舒適度。

本研究的不足在于只從宏觀表相的角度研究了個體化液體入量指導(dǎo)方法對于保證病人體內(nèi)適當(dāng)?shù)囊毫考疤岣呤孢m度兩方面的益處,而未能從微觀生理角度如腎功能、體力及全身狀況的恢復(fù)等方面進(jìn)行研究個體化液體入量指導(dǎo)方法是否也具益處,且指導(dǎo)方法還可以細(xì)化,如分次飲水量、時間、頻次及飲不同溫度的水,可能也會有不同的效果;另外對于心臟手術(shù)后早期病人的飲水指導(dǎo)尚需進(jìn)一步研究。

[1] 高長青.成人心臟外科圍術(shù)期處理手冊[M].北京:科學(xué)出版社,2007:264-540.

[2] 金惠銘,王建枝.病理生理學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:16-17.

[3] Tassani P,Schad H,Winkler C,et al.Capillary leak sy ndrome after cardiopulmonary bypass in elective,uncomplicated coronary atery bypass grafting operation does it exist[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2002,123(4):335-741.

[4] 徐文紅,丁艷瓊,張赤銘.非體外循環(huán)與體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)后出入液量的對比觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2008,14(5):576.

[5] 李國萍,李素萍,黃科志.低體重兒機(jī)械通氣期間的舒適護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(11C):3043-3044.

[6] 賈艷清.心臟手術(shù)后ICU病人的舒適的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2006,20(3C):786-787.