安淑君

鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450006

動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技巧及護理

安淑君

鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450006

目的掌握正確的內(nèi)瘺穿刺技巧與護理要點，延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。方法通過對96例施行內(nèi)瘺透析治療患者的觀察與護理，總結(jié)出內(nèi)瘺穿刺的技巧及護理體會。結(jié)果96例慢性腎衰竭患者實施的內(nèi)瘺透析治療，血流量充足且無1例內(nèi)瘺閉塞情況發(fā)生。結(jié)論掌握正確的穿刺技術(shù)與護理要點，教會患者及家屬如何進行自我監(jiān)測和正確的護理，可延長內(nèi)瘺的使用壽命，減少內(nèi)瘺閉塞現(xiàn)象的發(fā)生。

動靜脈內(nèi)瘺；穿刺技巧；護理

動靜脈內(nèi)瘺是動靜脈在皮下吻合建立的永久性血管通路，長期使用無明顯不良反應(yīng)，是目前維持性血液透析最常用的一種血管通路。具有安全、血流量充分、位置表淺易穿刺、感染機會少等優(yōu)點。動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者的生命線，因此，醫(yī)護人員和患者都應(yīng)象愛護生命一樣愛護內(nèi)瘺［1］。而正確的穿刺方法和護理是動靜脈內(nèi)瘺能夠長期有效使用的一個重要保障。我院2007-01～2009-12，對96例血透患者施行內(nèi)瘺透析治療，并給予恰當(dāng)?shù)淖o理指導(dǎo)，無1例內(nèi)瘺閉塞情況發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例中，男59例，女37例，年齡19～81歲。原發(fā)性疾?。郝阅I小球腎炎52例，高血壓腎病18例，糖尿病腎病21例，梗阻性腎病1例。內(nèi)瘺使用時間1～5年36例，5年以上60例。每周行血液透析2次或3次，時間8～12h。透析時全部采用動靜脈內(nèi)瘺透析治療，無內(nèi)瘺閉塞和內(nèi)瘺感染病例發(fā)生。

1.2 內(nèi)瘺穿刺技巧

1.2.1 穿刺前：應(yīng)評估瘺管，在每一次的瘺管穿刺前，須對患者的瘺管做一次檢查，觀察皮膚有無破損，有無感染炎癥，瘺管是否狹窄或有無動脈瘤，觸摸吻合口有否震顫，以便發(fā)現(xiàn)問題及早診斷和治療。確定瘺管通暢可正確選擇穿刺點，若血管條件許可，動脈穿刺點應(yīng)離開內(nèi)瘺吻合口5cm以上，靜脈穿刺點要盡量離開動脈穿刺點8cm以上，最好勿與動脈穿刺在同一血管上，以減少血管通路再循環(huán)，提高透析效果。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防感染。

1.2.2 穿刺中：根據(jù)患者的年齡、血管條件，選擇不同的進針角度及穿刺方法，穿刺技術(shù)及穿刺方式直接影響內(nèi)瘺的使用壽命［2］。（1）老年患者皮膚彈性差、血管脆、易滑動需采用斜穿法，即操作者左手將進針部位皮膚向下繃緊，右手持針有血管旁開0.5cm，針頭與皮膚成200°角刺入，從側(cè)壁進入血管以增加對皮下組織及中樞神經(jīng)的保護，防止穿刺針滑脫。（2）對皮膚彈性好肌緊張度高的年輕患者，針頭與皮膚成30°～40°，在血管上方快速進針，減少對皮膚及血管壁的損傷。（3）經(jīng)常更換穿刺點，即采用繩梯式穿刺，有計劃的將進針點由上向下漸移，反復(fù)循環(huán)，有利于血管壁的的修復(fù)和均勻擴張，避免形成假性動脈瘤，使穿刺點滲血發(fā)生減少。但不斷更換穿刺點，將增加患者每次穿刺時的痛感，須與患者解釋說明此穿刺方法可延長瘺管使用壽命，從而取得患者的配合。（4）當(dāng)動脈穿刺失敗后，在原動脈穿刺點以下再穿刺（避開血腫），如出現(xiàn)血腫，且不適合在此瘺管再穿刺，可將該靜脈作動脈（血流量充足的情況下），另擇靜脈穿刺繼續(xù)透析；當(dāng)靜脈穿刺失敗時，在原靜脈穿刺點以上再穿刺（避開血腫）或另擇靜脈穿刺。

1.2.3 穿刺后：穿刺成功后，妥善固定血管通路，在傳統(tǒng)固定方法的基礎(chǔ)上，再在針眼上加貼醫(yī)用創(chuàng)可貼預(yù)防穿刺針眼的滲血。

1.2.4 新瘺管的穿刺：新的瘺管管壁薄而脆，最初幾次穿刺很容易引起皮下血腫而影響下一次穿刺，甚至影響以后內(nèi)瘺血管的發(fā)育和成熟，因此最好由經(jīng)驗豐富的護士操作，穿刺時應(yīng)謹(jǐn)慎，仔細(xì)摸清血管走行的方向，距吻合口較遠(yuǎn)處進針，盡量做到穿刺一次成功。

1.2.5 拔針止血方法：透析后正確的壓迫止血方法是保護內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)之一。血液透析用的內(nèi)瘺穿刺針管徑大，針刃鋒利，若用力按壓穿刺點快速拔針，對較薄的血管壁會造成切割性損傷，病人也感覺疼痛。因此透析結(jié)束后拔針時，用準(zhǔn)備好的無菌紗布卷輕放在穿刺針上，針頭縱軸與血管縱軸平行，慢慢向外拔針，當(dāng)針頭即將拔出體外時，左手壓住穿刺點，彈力繃帶繃緊。壓迫位置應(yīng)在血管進針處，而不是皮膚進針處，以免形成皮下血腫。按壓力度要適宜，不可過重，壓力以穿刺點不出血且感到內(nèi)瘺血管搏動或震顫為原則［3］。 并囑患者將手臂抬高，減少靜脈回流阻力，加快止血。一般靜脈端以按壓 10～20min為宜，動脈端壓迫20～30min為宜，確定止血后指導(dǎo)患者不要立即除去壓迫球，先將彈力繃帶放松，重新輕輕固定，待回到家（約0.5h）后去除壓迫球，以防途中不小心撞擊到穿刺點引起再出血。

2 并發(fā)癥及護理

2.1 感染

2.1.1 原因：（1）操作者無菌觀念不強，穿刺針污染或穿刺部位消毒不嚴(yán)格。（2）壓迫不當(dāng)致周圍血腫或假性動脈瘤形成。

2.1.2處理：立即停止使用內(nèi)瘺，局部用酒精濕敷，嚴(yán)重者全身應(yīng)用抗生素。

2.2 動脈瘤

2.2.1 原因：（1）反復(fù)同一部位穿刺使血管壁受損，彈性減弱。（2）穿刺技術(shù)差，血液反復(fù)外滲，形成血腫。（3）過早使用新瘺。

2.2.2 處理：較小的動脈瘤，可用彈性繃帶輕壓并保護，禁止穿刺動脈瘤部位，若動脈瘤逐漸擴大有破裂的危險時，應(yīng)給予手術(shù)切除。

3 教會患者及家屬自我監(jiān)測及護理

3.1 自我監(jiān)測 應(yīng)教會患者及家屬學(xué)會自我監(jiān)測瘺管吻合口有無震顫，發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛、出血，感染及震顫消失應(yīng)立即來院診治。囑患者禁止在造瘺側(cè)肢體上測血壓、輸液、抽血、靜脈注射等［4］。

3.2 自我護理 囑患者衣袖應(yīng)寬松、瘺側(cè)手臂勿負(fù)重、受壓。在冬季建議家屬在患者的毛衣和棉衣袖（瘺側(cè)）下方加拉鏈，便于透析時穿刺及保暖。囑患者透析前清潔瘺側(cè)皮膚，透析后穿刺部位勿接觸水，以免感染及出血。囑患者在透析24～48h后局部適當(dāng)行濕熱敷或擦喜療妥等，促進血液循環(huán)、滲血吸收、組織再生。

3.3 自我測血壓 最好自備血壓計1臺，根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥用量，并嚴(yán)格控制攝入水量，因血壓過低或脫水過多易引起內(nèi)瘺閉塞。

4 體會

通過近年來對動靜脈內(nèi)瘺的使用與觀察，掌握正確的穿刺技巧與護理要點，以及教會患者及家屬如何進行自我監(jiān)測和正確的護理，可延長內(nèi)瘺的使用壽命，減少內(nèi)瘺閉塞現(xiàn)象的發(fā)生，保證血液透析的充分性，提高了透析患者的生存質(zhì)量。

［1］白福香.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺85例的護理［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（13）：103-104.

［2］何長民，張訓(xùn)，閔志廉，等.腎臟替代治療學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，1999：44.

［3］馬鴻杰，劉梅.臨床血液透析學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001：73-80.

［4］陳玉玉，王琴，張艷芳.血液透析患者血管通路-動靜脈內(nèi)瘺的護理［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，6（19）：171-172.

（收稿 2010-02-28）

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1007-8991（2010）02-0106-02