張昌蓮

目前,在膽道手術(shù)中放置T管引流,加強(qiáng)T管的護(hù)理和觀察對(duì)病人康復(fù)仍發(fā)揮著重要的作用。T管拔出后膽汁性腹膜炎在臨床中雖不多見(jiàn),其患病率僅為0.66%～0.98%[1],但若治療、護(hù)理不當(dāng),均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果,病死率高達(dá)28.6%,既增加病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此,在護(hù)理工作中對(duì)T管的管理要求較高,要嚴(yán)防術(shù)后T管滑脫、堵塞、拔T管致膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生[2]?，F(xiàn)將我科2007年12月—2009年12月T管引流病人的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組206例病人中男80例,女 126例;年齡20歲～87歲,平均53歲;結(jié)石性膽囊炎89例,膽管結(jié)石 105例,膽道腫瘤 2例,肝門(mén)部癌3例,急性梗阻性化膿性膽管炎5例,膽管損傷2例。本組病人中行膽囊切除、膽總管探查術(shù)103例,行膽總管切開(kāi)取石術(shù)67例,空腸膽管 Roux-en-Y吻合術(shù)12例,Whipple術(shù)放T管5例,膽管損傷后膽總管T管支撐引流2例,行姑息T管引流6例,膽道鏡引導(dǎo)下行膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)9例,膽腸吻合、T管引流術(shù)2例。

2 結(jié)果

本組病人術(shù)后9 d發(fā)生T管被病人不慎拔出1例;發(fā)生膽道感染7例;還有6例病人因年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、同時(shí)伴有低蛋白血癥,T管竇道形成不完全,導(dǎo)致拔除T管后發(fā)生膽漏,采取雙套管負(fù)壓吸引、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、控制感染等治療后治愈出院;其余192例均按期拔管,治愈出院。

3 討論

發(fā)生膽漏的原因,①體質(zhì)因素:老年人免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良、肝硬化腹水,其竇道難以形成。本組6例竇道形成不全者均存在年齡因素、貧血及低蛋白血癥。②炎癥因素:由于T管是異性組織源,置入體內(nèi)后,與機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng),除了T管周?chē)难装Y外,還有來(lái)自膽道的炎癥。由于T管外拔時(shí),?？稍斐筛]壁不同程度的損傷而造成炎癥擴(kuò)散,輕者為T(mén)管周?chē)窒扌詨和础⒌蜔?重者可引起敗血癥。本組7例病人出現(xiàn)發(fā)熱、局部反應(yīng)及腹部癥狀。③拔管因素:竇道壁薄,拔管用力過(guò)猛[3],就容易引起竇壁穿破而并發(fā)膽汁性腹膜炎。本組2例病人在拔管后立即出現(xiàn)膽汁性腹膜炎,在檢查拔出的 T管時(shí)發(fā)現(xiàn),T管兩臂中部折合處較硬,考慮拔管時(shí)T管沒(méi)有完全對(duì)折,致使竇道壁破裂造成膽汁外漏[4]。④T管選材:應(yīng)選擇彈性及韌性均較佳者為宜,目前 T管以硅膠、乳膠材料居多,在放置相同時(shí)間后,前者形成的竇道壁薄,后者壁相對(duì)要厚一些。⑤其他因素:T管型號(hào)的選擇,縫合膽總管的技術(shù)及拔管方式,T管修剪方法,激素應(yīng)用,糖尿病等均可作為影響因素。

4 護(hù)理

4.1 心理護(hù)理 由于手術(shù)、精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,病人有不同程度的心理問(wèn)題,故進(jìn)行心理疏導(dǎo),減少病人心理緊張,消除其思想顧慮非常重要。幫助病人認(rèn)識(shí)到負(fù)性心理對(duì)心身健康的影響,指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié),積極配合治療和護(hù)理,使其能正確地對(duì)待疾病,做好充分的心理準(zhǔn)備,增強(qiáng)病人的自信心,提高病人治療的依從性,積極配合下一步治療。

4.2 T型管的護(hù)理

4.2.1 妥善固定 T管固定以及引流的通暢是膽道手術(shù)成功的關(guān)鍵,T管除縫線結(jié)扎固定之外,還應(yīng)用膠布在皮膚上固定,最后用腹帶加壓包好。對(duì)于全身麻醉病人尚未完全清醒前應(yīng)專人護(hù)理避免病人煩躁不自主將T管牽拉拔出,同時(shí)也應(yīng)注意引流袋的固定,任何原因?qū)е耇管拔出都應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,進(jìn)行重新置管。如在拔管期間不慎脫出,且無(wú)明顯不適癥狀,可放置無(wú)菌橡膠導(dǎo)尿管繼續(xù)引流觀察或直接拔除T管。

4.2.2 引流管的護(hù)理 膽道手術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)是保持T管通暢的引流,應(yīng)注意引流管誤受壓、打折或扭曲,預(yù)防膽汁逆流引起感染;另外,注意誤將引流袋放的太低,導(dǎo)致引流膽汁過(guò)量影響消化和吸收。按時(shí)檢查T(mén)管,預(yù)防管腔阻塞,嚴(yán)格無(wú)菌操作,每日更換引流袋。引起膽漏發(fā)生的原因諸多,發(fā)生膽漏唯一的解決途徑是置管引流,且一定要及時(shí),延期拔管降低膽漏的發(fā)生率。注意觀察引流液的性質(zhì)和量,并做好記錄。

4.2.3 觀察記錄膽汁的引流量及性狀 觀察膽汁顏色、質(zhì)量,有無(wú)鮮血或結(jié)石、蛔蟲(chóng)及沉淀物,必要時(shí)送檢和細(xì)菌培養(yǎng)。正常膽汁呈深綠色或棕黃色,較清晰無(wú)沉淀物,顏色過(guò)淡或過(guò)于稀薄、混濁或有泥沙樣沉淀物均不正常。引流量一般為300 mL/d～500 mL/d,肝臟每天分泌膽汁500 mL～800 mL。注意有無(wú)膽泥、結(jié)石、鮮血及絮狀物,同時(shí)觀察體溫、腹部體征、大小便顏色以及黃疸消退情況。術(shù)后1 d或2 d膽汁分泌量少約200 mL,一般不需處理。若引流膽汁量增多,多為Oddi括約肌松弛、十二指腸液或食物逆流所致,可適當(dāng)抬高T管末端。若膽總管下端阻塞[5],可能為結(jié)石,需行膽道鏡取石;若引流量突然減少或無(wú)膽汁引出,疑為T(mén)管堵塞或脫出。發(fā)現(xiàn)異常情況立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。

4.2.4 夾閉T管的時(shí)間 一般手術(shù)后6 d～8 d竇道開(kāi)始形成,因此2周可拔管,但若病情較復(fù)雜則應(yīng)延期拔管,且不宜在7 d或8 d過(guò)早拔管,因這時(shí)竇道尚未形成,拔管后易出現(xiàn)膽漏或膈下感染。如病人無(wú)發(fā)熱,脈搏和白細(xì)胞正常,無(wú)腹部不適癥狀,黃疸消退,糞便顏色正常,引流膽汁量逐漸減少,顏色和性狀正常,可先行夾管試驗(yàn)觀察24 h～48 h,方法是從進(jìn)餐前后逐日增加夾閉時(shí)間,如無(wú)特殊不適,行T型管造影,若膽道通暢,在持續(xù)開(kāi)放 T管24 h充分引流造影劑后,再次夾閉2 d,若病人仍無(wú)不適時(shí)即可拔管。

4.3 拔管護(hù)理 一般膽道手術(shù)后放置T管時(shí)間為2周以上,若膽道吻合修補(bǔ)應(yīng)放置3個(gè)月～6個(gè)月。如夾閉期間無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀即可拔管,殘留竇道可用凡士林紗布填塞壓迫瘺口,1 d～3 d可自行愈合。拔管后囑病人左側(cè)臥位,嚴(yán)密觀察6 h以上,若無(wú)發(fā)熱、腹痛不適,引流口無(wú)滲出,即可出院。出院后囑病人選擇高營(yíng)養(yǎng)、低脂肪、易于消化的食物,多喝水、少吃煎炸類的食物、增強(qiáng)免疫力、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、生活、飲食規(guī)律、勞逸結(jié)合。認(rèn)真負(fù)責(zé)的對(duì)帶T管出院的病人解釋帶管的必要性,了解出院后的注意事項(xiàng),避免引流管扭曲、受壓或打折,應(yīng)穿棉質(zhì)寬松的衣服,洗澡時(shí)注意保護(hù)好引流管,預(yù)防感染。標(biāo)注記號(hào)在T管上,用于觀察其是否脫出。每日引流管口換藥1次,若敷料滲透應(yīng)及時(shí)更換,引流袋每日更換,觀察引流液量、顏色和性狀,并每日作記錄,若發(fā)現(xiàn)引流液顏色和性狀發(fā)生改變或有發(fā)熱、皮膚瘙癢、腹部不適等癥狀,應(yīng)及時(shí)就診。

[1]Winston NE,Colby MGS,Lawson LJ,et al.Biliary peritonitis a hazard of polyvinyl chloride tubes[J].Lancet,1965,183-184.

[2]黃志強(qiáng),石景森,王炳煌.膽道外科基礎(chǔ)與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:366-367.

[3]李夢(mèng)櫻.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:308-309.

[4]任猶駿,戴建國(guó),熊艷.拔T管后膽漏的防治[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(1):40-42.

[5]黃志強(qiáng).當(dāng)代膽道外科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1998:570-572.