許子霞

1例罕見創(chuàng)傷性十二指腸破裂并胰漏結(jié)腸瘺及胸腔積液的護理

許子霞

創(chuàng)傷性十二指腸破裂發(fā)病率相對較低,并發(fā)胰漏和結(jié)腸瘺更屬罕見,因其高排出量、高消耗性引起嚴重的水電介質(zhì)平衡失調(diào)、感染、嚴重營養(yǎng)不良、多臟器功能衰竭以及瘺口皮膚的糜爛給護理工作帶來了很大困難。我院2008年6月收治1例創(chuàng)傷性十二指腸破裂并胰漏、結(jié)腸瘺及胸腔積液病人,經(jīng)積極的治療和合理有效的護理,病人病情好轉(zhuǎn)出院。特此對該例病人護理體會報道如下。

1 病例介紹

病人,男,41歲,因“腹部外傷術(shù)后12 d”收入院。入院前12 d從3 m高處墜下后又被隨后墜下的預制板砸中胸腹部。即送當?shù)蒯t(yī)院急診行剖腹探查術(shù),術(shù)中見“脾破裂,十二指腸水平部部分斷裂,小腸多處系膜撕裂出血,漿膜破裂,升結(jié)腸肝曲漿膜層撕裂”,遂行“脾切除,小腸部分切除端端吻合,十二指腸修補,升結(jié)腸漿膜層修補術(shù),并置胃造瘺管,空腸造瘺管,脾窩,陶氏腔及肝腎間隙各置引流管1根”。術(shù)后一般情況可,術(shù)后第10天出現(xiàn)“十二指腸瘺”,術(shù)后 12 d肝腎間隙引流管引流出類似糞便樣物,腹腔引流管引流出疑似胰液樣液體,由于病情復雜,轉(zhuǎn)我院。入我科后,除重癥監(jiān)護、加強抗感染治療、維持水電解質(zhì)平衡、補液營養(yǎng)支持外,對腹部切口進行負壓持續(xù)抽吸,用生理鹽水及甲硝唑沖洗引流管,確保腹腔引流管通暢,加強全胃腸道外營養(yǎng)(TNP),期間間斷使用生長抑素和生長激素,并多次在B型超聲定位下行“胸腔穿刺”抽吸胸腔積液,隨著腹腔引流量的減少,在充分引流的前提下,恢復空腸營養(yǎng)并逐漸加量,入院1個月后CT提示“腹腔膿腫形成,約10 cm×5 cm”,遂行“腹腔膿腫引流術(shù)”。術(shù)后恢復尚可,腹腔引流管及腹部切口引流量逐漸減少,40 d后,病人病情平穩(wěn)后,出院回當?shù)乩^續(xù)治療。

2 護理

2.1 心理護理 病人對疾病的認識不夠,心存恐懼,信心不足。外加病程長,恢復慢以及經(jīng)濟原因,病人消極怠治,多次提出放棄治療,要求回家。對此護士要從心理學角度以熱情、和藹、關(guān)心、同情的態(tài)度,配合醫(yī)生一起耐心回答病人的問題,向病人解釋腹部各個引流管造瘺管的作用,使病人認識到疾病的可治愈性,重建信心,配合治療。多與病人溝通,并取得病人的信賴。鼓勵病人親屬的陪伴和支持,病人生病后情感脆弱,親人的理解支持和鼓勵能夠有效地緩解病人的緊張、消極的情緒。

2.2 監(jiān)測生命體征 密切觀察病情變化,1 h巡視病房1次,記錄監(jiān)護儀上的各項指標,耐心傾聽病人及家屬的主訴,觀察病人的意識及精神狀況,如有異常及時向醫(yī)生匯報。

2.3 各種引流管的護理 腹腔感染往往是外滲腸液未能充分引流,造成堆積所致。充分有效的引流對腸瘺愈合至關(guān)重要,同時避免了消化液對瘺口周圍組織消化腐蝕作用,改善了局部愈合環(huán)境,有利于瘺口的早期愈合[1]。除了要做好引流管常規(guī)護理外,還需注意以下幾個方面:①置管期間加強口腔及鼻咽腔的護理,使用溫開水或鹽水漱口,注意囑咐病人勿將漱口水吞入。②該病人腹壁有兩個造瘺管(胃造瘺管和十二指腸造瘺管),要分別用記號筆做上標記,以免混淆。同時應保持各引流管引流的有效性。③觀察引流液的色、量、性狀等,重點觀察引流管周圍皮膚情況,是否紅腫,是否有膿液。如有異常及時通知醫(yī)生。④每次管飼飲食前后及管飼營養(yǎng)期間4 h～6 h均用溫開水20 mL沖洗導管,防止營養(yǎng)液結(jié)塊堵塞;妥善固定,讓病人和家屬明確空腸營養(yǎng)管的重要性,在導管引出皮膚處做好標記。每班檢查導管置入深度,防止導管脫出或移位而影響病人的營養(yǎng)支持治療。⑤保持尿管的通暢與固定,注意觀察尿液的總量、顏色、性狀等。預防泌尿系感染,更換尿袋時注意無菌操作,防止逆行性感染,定時做膀胱沖洗及尿道口清洗。

2.4 腹部切口及引流管周圍皮膚護理 腸外瘺病人由于腸液不斷滲出,病人會受到引流液異味的困擾和因皮膚受浸漬而致糜爛甚至潰瘍的痛苦,因此治療和預防腸瘺周圍皮膚問題是護理重點[2]。該病人腹部切口已經(jīng)部分拆開,有大量草綠色液體流出,采用吸痰管負壓持續(xù)抽吸,保持切口周圍皮膚干燥,引流管周圍皮膚用無菌紗布覆蓋,如發(fā)現(xiàn)滲液浸透及時更換干凈敷料。每日以慶大霉素加入生理鹽水沖洗傷口,氧化鋅軟膏涂于傷口及引流管周圍皮膚以減少消化酶對周圍皮膚的腐蝕,保護皮膚。1周之后,切口處滲液明顯減少,為了緩解切口肉芽組織神經(jīng)末梢在滲液刺激下的疼痛劇烈,用溫生理鹽水500 mL加5%利多卡因20 mL,置成輸液裝置,去除頭皮針,由病人自控,當腸蠕動時有消化液溢出,快速用該藥液沖洗,既稀釋消化液,又起到鎮(zhèn)痛作用,然后負壓吸引去除[3]。

2.5 營養(yǎng)護理

2.5.1 腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) 該病人入院后采用 TPN,全部由PICC滴入。1周后開放空腸營養(yǎng)管行EN。隨著EN的用量增大,腸外營養(yǎng)(PN)的用量也隨之減少,EN的量從500 mL/d循序漸進增加到4 000 mL/d,EN的早期開放,避免了TPN的代謝性及導管性并發(fā)癥、腸黏膜萎縮、腸屏障功能受損、腸道細菌移位等[4]。

2.5.2 膽汁回輸 十二指腸瘺每日所外溢的消化液多達4 000 mL左右,在病人炎癥控制,一般情況改善后,進行膽汁回輸,2 h 1次。用無菌單層紗布過濾,與空腸營養(yǎng)管形成“Y”字形通道同時進入空腸內(nèi),注意輸注速度,病人無不良反應。膽汁回輸能夠減少水、電介質(zhì)的丟失,增強病人的消化吸收功能,從而可以減少輸液量,減輕病人的經(jīng)濟負擔。

2.6 特殊藥物使用的護理

2.6.1 生長抑素的使用護理 生長抑素能抑制胰酶分泌而減少胰酶的消化作用,抑制血小板活化因子的釋放,減輕經(jīng)毛細血管的外滲,刺激肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用,減少全身內(nèi)毒素,從而改善全身內(nèi)毒素血癥癥狀,抑制胃酸胃液分泌及胃腸運動等[5,6],從而最大限度的抑制腸液的分泌,減少腸液的丟失,有利于腸瘺的愈合。使用過程中,注意劑量的準確。

2.6.2 生長激素的使用護理 生長激素具有促進蛋白質(zhì)合成,多水平阻斷炎性介質(zhì)釋放,維護腸黏膜屏障功能完整性,改善營養(yǎng)代謝的作用[7]。該病人使用注射用重組人生長激素皮下注射,皮下注射要注意注射部位的選擇及操作技巧,防止皮下出血,及感染的發(fā)生。

2.7 加強基礎(chǔ)護理 由于病人長期臥床,為防止發(fā)生壓瘡,我們建立床旁翻身卡,2 h翻身1次,每日清整床單位兩次,如腹部傷口滲液污染床單,及時更換,保證床鋪平整干燥、干凈。為預防肺感染和肺不張,鑒于病人有胸腔積液,我們協(xié)助醫(yī)生多次給予胸腔穿刺,抽吸胸水,并定時叩背,協(xié)助病人咳嗽排痰,給予霧化吸入,從而使該病人避免了肺部感染。

[1] 王仲迪.氣囊導管隔離消化液早期手術(shù)修補治療十二指腸瘺病人的護理[J].南方護理學報,2005,12(11):57-58.

[2] 黃漫容,葉新梅,陳玉嬋,等.高流量腸外瘺病人的皮膚保護[J].現(xiàn)代臨床護理,2004,3(6):61-62.

[3] 朱慧娣,馬迎春.1例十二指腸水平部完全破裂術(shù)后多發(fā)腸瘺的護理[J].中華護理雜志,2007,42(12):1149-1150.

[4] 孫備.階段性營養(yǎng)支持在治療重癥急性胰腺炎中的作用[J].中國普通外科雜志,2004,13(6):408-409.

[5] Piri M,Alhan E,Kucuktulu U,et al.The effects of somatostatin on the microperfusion of the pancreas during acute necrotizing pancreatitis in rats[J].Hepatogastroenterology,2002,49(45):833-837.

[6] 朱光輝,鄔善敏,胡洪生.8肽生長抑素、4肽生長抑素治療急性重癥胰腺類療比較[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2006,5(8):1157.

[7] Wang X,Wang B,Wu J,et al.Beneficial effects of growth hormone on bacterial translocation during the course of acute necrotizing pancreatitis in rats[J].Pancreas,2001,23:148-156.

(本文編輯 寇麗紅)

Nursing care of one case with exceptional traumatic duodenal rupture complicating with colonic fistula and pleural effusion

Xu Zixia(Xiehe Hospital of Wuhan City Hubei Province,Hubei 430022 China)

1009-6493(2010)8C-2253-02

許子霞(1979—),女,湖北省武漢人,本科,工作單位:430022,湖北省武漢市協(xié)和醫(yī)院。

2010-04-12;

2010-08-11)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.24.057