郭孝梅

運行護理病案的監(jiān)控是提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全的重要舉措。它同醫(yī)療病案一樣是病人病情變化及治療過程的客觀反映,是臨床護理工作的重要組成部分,是醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)。護理病案質(zhì)量的高低,直接影響醫(yī)院的整體護理水平。為此,我院近年來組織專職人員加強運行護理病案檢查質(zhì)量控制,取得良好效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料 對我院2008年 5月—2009年4月的13 226份護理病案。

1.2 方法 組織專職人員、護士長、護理骨干、各科質(zhì)控護士,每月4次,每周1次對各科護理病案進行全面檢查,包括體溫單、醫(yī)囑單、重危特病人護理記錄單、護理計劃等。護理計劃雖然不屬于客觀病案范疇,但其內(nèi)容的完整性直接影響病人的護理質(zhì)量,專職人員將每次檢查的病案缺陷進行登記,并反饋至相關(guān)科室質(zhì)控護士指導(dǎo)其改正。每月將各科各種護理 病案中存在的缺陷匯總并形成小結(jié)提交給護理部,護理部在護理質(zhì)量控制中打分給予相應(yīng)的獎懲。

1.3 評估標(biāo)準 以山西科學(xué)技術(shù)出版社編發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》、中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部編發(fā)的《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》第4版中護理記錄要求,本院制定的護理文書書寫樣本為標(biāo)準。

2 結(jié)果

在檢查的13 226份護理病案中存在護理缺陷的病案365份(406項次)。406項次缺陷中體溫單錯漏項211項次,醫(yī)囑單錯漏項123項次,護理記錄單漏項72項次,分別占總?cè)毕輸?shù)目的52%、20%、18%。體溫單各項缺陷數(shù)目:入院時間 34項(16%),出院時間40項(19%),手術(shù)時間16項(8%),轉(zhuǎn)科時間11項(5%),血壓 24項(11%),體重 26項(12%),大便 14項(7%),出入量23項(11%),其他23項(11%)。醫(yī)囑單各項缺陷數(shù)目:臨時醫(yī)囑未簽字46項(37%),過敏試驗無結(jié)果18項(15%),無轉(zhuǎn)科或出院醫(yī)囑39項(32%),其他20項(16%)。護理記錄各項缺陷數(shù)目:死亡時間不一致16項(22%),格式錯誤20項(28%),缺死亡小結(jié)2項(3%),缺護理記錄 13項(18%),其他21項(3%)。

3 討論

3.1 存在的主要缺陷

3.1.1 體溫單中存在的主要缺陷 概念不清:出入院時間填寫錯誤,如病人上午離院下午回來,沒能測到中午體溫,只將上下午體溫相連,并未在體溫單的表格下面的空格中注明離院,出入院時間漏寫或書寫錯誤,手術(shù)時間或手術(shù)時間書寫格式錯誤,如一次手術(shù)時間應(yīng)為1、2、3……第3天2次手術(shù)時間應(yīng)為1/3、2/4、3/5……第6天3次手術(shù)時間應(yīng)為1/4/6、2/5/7、3/6/8……許多病歷標(biāo)注不一致,有的寫成1、有的寫成6。體溫與呼吸書寫錯誤,錯誤率較多的項目有:漏填血壓、體重、大便次數(shù)、出入量登記錯誤等。過敏試驗無結(jié)果,漏填藥物批號,未執(zhí)行的醫(yī)囑沒用紅筆寫作廢并簽字,無轉(zhuǎn)科或出院醫(yī)囑。

3.1.2 護理記錄中存在的主要缺陷

3.1.2.1 一般護理記錄 未記錄入院時間、未記錄入院方式、內(nèi)容層次不清、混亂、重要的健康教育內(nèi)容、效果記錄不全、病情變化時針對病情變化采取的治療、護理措施記錄不完整、死亡時間不一致(指體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄、醫(yī)師記錄),各班小結(jié)或總結(jié)未劃截止線或首行末空格等,缺死亡小結(jié)。

3.1.2.2 危重護理單 記錄時間未能具體到分鐘,搶救記錄未在6 h內(nèi)完成,有編造未能按醫(yī)囑的頻次記錄(如醫(yī)囑要求2 h測量血壓1次,護士未能按醫(yī)囑要求記錄)。護士長的檢查指導(dǎo),不應(yīng)記錄在責(zé)任護士書寫的護理記錄中,而應(yīng)該書寫在護理質(zhì)量檢查的記錄中,護士長應(yīng)加強臨床護理工作,精簡臨床護士文書書寫的內(nèi)容。出入量記錄有誤:流食和水果應(yīng)記錄含水量,固體食物未按水量核算表核算后進行記錄。危重護理記錄單更換為一般護理記錄單未在末行注明轉(zhuǎn)用“一般護理記錄單”,未簽名。理化檢驗陽性結(jié)果特別是與護理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果未記錄,如“便潛血++”“床頭隔離”等。同一病案中,有醫(yī)生和護士記錄死亡的時間不一致。

3.2 原因分析

3.2.1 缺乏整體的護理思維模式 護士不能有一個整體的思維,而是眼科只看眼科,腦科只看意識、瞳孔,不能夠全面地系統(tǒng)地考慮病人的病情變化,未能給醫(yī)生提供最可靠的第一手資料。

3.2.2 不熟悉護理病案書寫規(guī)范 規(guī)范常規(guī)及我院制定的護理病案書寫樣本中對各種護理病案書寫都有明確的規(guī)范要求。本調(diào)查顯示,體溫單中42℃～40℃需手書填寫的項目中的格式錯誤,多次手術(shù)后時間的標(biāo)記錯誤,醫(yī)囑單中未執(zhí)行的醫(yī)囑沒用紅筆寫作廢并簽字等缺陷,表明護理人員不熟護理病案書寫規(guī)范,有時甚至憑感覺自行書寫。隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深入,護理人員的結(jié)構(gòu)發(fā)生很大變化,相對穩(wěn)定的在編正式護士越來越少,聘用制合同護士比例呈遞增趨勢,人員流動性的增加,影響著護理工作各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量,護理病案書寫也不例外。

3.2.3 基礎(chǔ)理論及?？浦R缺乏 護理記錄內(nèi)容過于簡單,缺乏完整性、準確性和簡潔性的特點。護理記錄應(yīng)該是真實明確,排除主觀的判斷,如有護士描述病人拒絕更換體位,不合作。這樣記錄是不合適的,要把原因和你采取的下一步措施說明,在特殊情況下病人不合作,還需要請醫(yī)生進行宣教,如果病人還是不同意,要在病歷上簽字。護理記錄的重點應(yīng)該是護理行為,就是護理觀察、護理溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行醫(yī)囑的情況,而護理記錄的核心應(yīng)該是病人的感覺、自我的感覺和治療護理的效果。主要原因可能與護士年資較低,臨床工作經(jīng)驗不足,基礎(chǔ)理論及?？浦R缺乏有關(guān),其結(jié)果就是觀察病情的能力欠佳,抓不到護理的重點內(nèi)容,不知觀察什么,記錄什么,有時會做不會寫,不能準確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述病情變化過程。另外,護士責(zé)任心不強,管理者思想重視不夠,缺乏法制及職業(yè)風(fēng)險意識,沒有充分認識護理病案作為法律依據(jù)的重要性,如表中提到的,過敏試驗未標(biāo)記結(jié)果、死亡時間認定錯誤等。

3.3 對策

3.3.1 管理到位 制定具有本院特色的護理病案標(biāo)準,并將各項護理文書的規(guī)范化要求打印成冊,下放至每一科室。護士長要在病人入院、轉(zhuǎn)入的當(dāng)日檢查護理記錄,一級護理記錄每日檢查1次,發(fā)現(xiàn)問題及時指出,由責(zé)任護士修正。病案歸檔前,護士長質(zhì)控護士,要檢查、評價護理記錄,并在病案首頁“質(zhì)控護士”欄內(nèi)簽字。

3.3.2 送出去請進來 選派各科室護理骨干向上級醫(yī)院學(xué)習(xí),掌握先進理念、先進技術(shù),聘請各大醫(yī)院護理專家來院講課,使大家明白,護理記錄與病人的護理、病情發(fā)展和治療護理效果密切相關(guān),質(zhì)量上應(yīng)該與醫(yī)療記錄一樣。

3.3.3 定期組織專題講座,學(xué)習(xí)法律法規(guī)及護理行為規(guī)范 采用多種形式,組織護理人員學(xué)習(xí)與護理工作相關(guān)的法律文件、醫(yī)療糾紛的實際案例,讓護士充分認識護理病案的法律作用,明確自己在糾紛中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,進而提高風(fēng)險意識。

3.3.4 舉辦病案展評活動,獎優(yōu)罰劣 字跡工整,頁面干凈整齊,語句通順流暢,記錄內(nèi)容完整等符合書寫要求的病案給予表揚、獎勵。未獲獎病歷找出差距,并與同行交流,探討改進措施,提高書寫質(zhì)量。優(yōu)秀病案展覽是提高護理文書書寫質(zhì)量的有效手段之一[2]。

3.3.5 加強自查自控和科室質(zhì)控,做到同步控制 各級各類護理人員對本班護理備案的記錄要自查自評、自我完善,盡量避免漏項、涂改,質(zhì)控小組要做到班班檢查,對護理病歷記錄過程中存在的問題及時發(fā)現(xiàn)、及時糾正,做到同步控制。護理管理者在病案出科前要進行總體監(jiān)察,對普遍存在的問題用醫(yī)院制定的評價標(biāo)準質(zhì)控監(jiān)測,查出問題及時糾正,概念不清的問題及時請教同行或護理部,科室的三級質(zhì)控是杜絕或降低護理文書缺陷率的重要環(huán)節(jié)[3]。

3.3.6 終末檢查,建立反饋機制 護理部指派專職人員負責(zé)護理病案終未質(zhì)量檢查,當(dāng)日檢查結(jié)果及時反饋到相關(guān)科室,每月檢查結(jié)果分類匯總上報護理部,對比較集中的問題在護士長例會上進行講評,并與科室質(zhì)量管理掛鉤,扣除護理部分的相應(yīng)分值,對缺陷率較低的科室給予相應(yīng)獎勵。獎懲分明的總體控制極大地調(diào)動了護理人員積極性,使缺陷率明顯降低。真實、客觀、準確、及時、完整以及保存完好的護理記錄,不僅體現(xiàn)了護理人員的理論、技術(shù)水平和責(zé)任心,也反映出醫(yī)院的整體水平,更是醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方的重要舉證依據(jù)。最近,衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》要求取消不必要的護理書寫,簡化護理文書,要使護士有更多的時間和精力為病人提供護理服務(wù),增進護患溝通。因此,嚴把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān),出科前由質(zhì)控護士或護士長親自審核,出現(xiàn)缺陷及時與專職人員溝通,探討其原因及防范措施,使缺陷消滅在病歷運行中是護理工作的重點內(nèi)容。

[1]詹慧.240份護理病歷缺陷分析及綜合管理[J].全科護理,2009,7(8A):2033-2034.

[2]陳俐,趙強之,馮潔.病歷展覽是提高病案質(zhì)量的重要措施[J].中國病案,2008,9(12):4-5.

[3]衛(wèi)學(xué)娟,張向陽,王玲.出院備案護理文書終末質(zhì)量檢查21 226份結(jié)果分析[J].中國病案,2009,10(10):11-12.