常 紅

顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓形成(cranialvenousandsinusthrombosis,CVST)是由多種病因所致的,是以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一種腦血管病特殊類型[1],按病變性質(zhì)可分為炎癥性和非炎癥性,一般多為炎癥性,臨床表現(xiàn)多種多樣,誤診率高達50%[2]。抗凝治療是該病首選療法,但是部分病人由于廣泛血栓形成、局限性狹窄等原因致病情進行性惡化,抗凝治療療效差、病程長、并發(fā)癥多[3]。神經(jīng)介入血管內(nèi)治療技術(shù)的飛速發(fā)展,使血管內(nèi)介入治療如碎石溶栓、支架置入已成為現(xiàn)今的治療手段之一?，F(xiàn)將我科應用經(jīng)靜脈接觸性溶栓聯(lián)合碎石溶栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的2例病人的治療及護理重點介紹如下。

1 病例介紹

[例1] 病人,男,18歲,以顱內(nèi)靜脈竇血栓形成于2009年11月27日急診收入院。病人18 d前無誘因出現(xiàn)頭痛,以枕部為主,間斷出現(xiàn),可以忍受,不伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱,4 d前頭痛癥狀加重,伴惡心嘔吐,無肢體活動障礙,就診于外院,考慮腦膜炎,3 d前出現(xiàn)言語混亂,詞不達意,無發(fā)熱,四肢抽搐,轉(zhuǎn)入我院急查頭顱核磁示左側(cè)顳葉新發(fā)梗死伴滲血,靜脈竇血栓形成,累計上矢狀竇、直竇,左側(cè)橫竇及乙狀竇,2 d前出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38℃,意識模糊,定位于廣泛大腦皮層,經(jīng)抵抗定位于腦膜,左側(cè)巴氏征定位于椎體束。腰穿11月29日壓力330 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。病人頭痛間斷劇烈,口服樂松止痛,脫水降顱壓、抗炎、改善循環(huán)、抗凝及對癥治療。

[例2] 病人,男30歲,以靜脈竇血栓入院。病人于入院1個半月前無誘因出現(xiàn)間斷性頭痛,以左側(cè)顳、頂部為主,可忍受,持續(xù)2 d好轉(zhuǎn),無其他伴隨癥狀,反復發(fā)作多次。1個月前頭痛再次加重,伴惡心、嘔吐,到當?shù)蒯t(yī)院就診查頭顱CT未見異常,伴有體溫升高,血常規(guī)提示血象增高,給予甘露醇、地塞米松等治療,于入院2 d前出現(xiàn)一過性雙眼發(fā)直,呼之不應,給予安定對癥治療好轉(zhuǎn)。入院后核磁提示上矢狀竇、左橫竇、乙狀竇血栓形成。病人頭痛間斷劇烈,口服樂松止痛,間斷癲癇發(fā)作應用抗癲癇藥物治療及脫水降顱壓、抗炎、改善循環(huán)、抗凝及對癥治療。

2例病人在靜脈接觸性溶栓聯(lián)合機械性破栓后隨即復查造影見上矢狀竇及右側(cè)橫竇、乙狀竇顯影良好,后住院經(jīng)過繼續(xù)抗凝調(diào)節(jié)用藥,均病情穩(wěn)定后出院,門診按時隨診治療。

2 手術(shù)治療

病人術(shù)中取仰臥位,頸部、雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾,全身麻醉后,取右側(cè)腹股溝韌帶下方1.5 cm處股動脈波動最顯著處為穿刺點,以Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈成功后,留置5 F血管鞒,首先以單彎行全腦血管造影,證實病人上矢狀竇及左側(cè)橫竇、乙狀竇血栓形成,在路圖引導下,行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺,留置8 F血管鞒后全身肝素化。首先在泥鰍導絲引導下,引入導管(6F,Cordis)通過頸內(nèi)靜脈經(jīng)至上矢狀竇,用可塑形導絲及導引鋼絲在上矢狀竇內(nèi)反復拉動破壞血栓,同時配合用5×105U尿激酶通過導管進行接觸性溶栓,造影見上矢狀竇及右側(cè)橫竇、乙狀竇顯影良好,撤出導絲及導引導管,手術(shù)完畢,未中和肝素,拔除雙側(cè)頸靜脈鞘,術(shù)后病人全身麻醉清醒,拔除氣管插管返回病房。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前準備 介入醫(yī)生與家屬交代手術(shù)過程,了解既往有無造影劑過敏,基礎疾病情況,簽寫知情同意書,醫(yī)囑術(shù)前準備、手術(shù)方式、手術(shù)名稱,護士遵醫(yī)囑進行術(shù)前穿刺處皮膚的備皮,并告知禁食水。進行床上排尿訓練,佩戴手腕部腕帶。術(shù)前完善檢查項目:如血小板、出凝血時間、血常規(guī)、血型、凝血酶原時間、纖維蛋白原等,嚴格掌握適應證和禁忌證。

3.1.2 心理評估 此2例病人均為年輕卒中人群,在入院后每日頭痛劇烈,難以忍受,針對性應用脫水止痛藥物能夠幫助緩解,因此家屬和病人迫切要求手術(shù)的心情,醫(yī)護人員要理解并支持。2例病人均存在急切、焦慮、恐懼的狀態(tài),術(shù)前護士從安慰指導的角度安撫家屬及病人,30 m in巡視1次,做解釋工作,分散病人注意力,介紹成功病例[4],以鼓勵并讓病人感覺醫(yī)護人員對他的關(guān)心,樹立信心。

3.1.3 離室準備 介入科到病房接病人,護士與接者雙方進行確認,核實病例,核實腕帶內(nèi)容,觸摸雙側(cè)足背動脈、皮溫、色澤,并簽字交接,肌肉注射苯巴比妥,交班本記錄離室時間。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 交接病人 術(shù)后病人返回病房,醫(yī)護人員與送者交接病人術(shù)中生命體征,病房護士在手術(shù)交接記錄單簽字,并在交班本記錄記病人回病房時間。

3.2.2 傷口觀察 囑病人要保持仰臥位,患肢伸直并制動至拔鞘后8 h。為防止肢體不自主活動,家屬簽字后,遵醫(yī)囑給予約束,采用約束帶固定床檔的方法,防止制動期間因肢體活動造成出血,查看穿刺處傷口情況,如帶入動脈鞘查看有無滲血、滲液,如已拔鞘觀察繃帶包扎的松緊度,測量雙側(cè)足背動脈、頸靜脈搏動,皮溫色澤,立即心電監(jiān)護,測量血壓、瞳孔,2 h內(nèi)15 m in觸摸足背動脈及觀察皮膚色澤溫度,注意病人主訴。15 m in監(jiān)測血壓1次,2 h結(jié)束后改為30 m in監(jiān)測1次,4 h后改為1 h。2例病人返回病房后意識均清楚,腹股溝處傷口2例帶有動脈鞘,1例拔鞘后繃帶加壓包扎,頸靜脈穿刺處紗布覆蓋。

3.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)體征及并發(fā)癥監(jiān)護 頭痛是顱內(nèi)壓增高早期最主要表現(xiàn),碎石溶栓治療局部溶栓的并發(fā)癥有股動脈穿刺點出血和一過性血尿(輕微并發(fā)癥),嚴重并發(fā)癥包括腹膜后血腫和溶栓和抗凝情況下的腦內(nèi)致命性出血[6]。病人也會因顱內(nèi)靜脈性梗死和廣泛靜脈竇血栓形成而死亡,因此對于顱壓監(jiān)測及異常的神經(jīng)體征尤為重要。護士15 m in～30 m in巡視病房1次,觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動等神經(jīng)科體征的變化,如發(fā)現(xiàn)病人突然頭痛加重或意識淡漠,首先考慮有無顱內(nèi)出血發(fā)生。一旦發(fā)生變化,應立即通知醫(yī)生。本組2例病人未發(fā)生顱內(nèi)出血及并發(fā)癥。

3.2.4 抗凝藥物的護理觀察 靜脈竇血栓病人溶栓后抗凝治療仍是繼續(xù),定期監(jiān)測凝血功能。對于應用的低分子肝素、口服的華法林均應提高警惕性,護士要把抗凝藥物的并發(fā)癥牢記,注射時注意穿刺處部位的正確選擇,按時間用藥,口服華法林要注意醫(yī)囑的劑量及次數(shù)。本組2例病人在碎石溶栓后開始抗凝,護士在病人床頭貼標識提示醫(yī)護人員病人正確服用華法林,并嚴格交接一切體征變化,密切觀察詳細記錄皮膚有無淤斑、出血點以及淤斑、出血點的大小、范圍;鼻腔、黏膜有無出血;大便中有無隱血;呼吸道、泌尿道以及顱內(nèi)有無出血傾向等,向病人及家屬做好藥物的告知。保證抗凝期間的安全性有效性。

3.2.5 脫水藥物的護理觀察 顱壓高病間斷頭痛病人應用甘露醇等脫水治療。大量甘露醇的應用,會引起血管彈性下降,靜脈炎等問題,造成穿刺困難,并且長時間脫水引起水電解質(zhì)紊亂、便秘、腎功能損害等并發(fā)癥。此2例病人在溶栓后因顱內(nèi)壓仍高,所以繼續(xù)4 h～6 h應用甘露醇 125 mL1次,記錄病人出入量,監(jiān)測腎功能,并做好血管保護,未引起腎臟損害及相關(guān)并發(fā)癥。

3.2.6 基礎護理 盡量滿足病人及家屬的需求。2例病人年輕,為減少病人的顧慮,均安排在小病房,并有家屬陪伴減少恐懼心理。保證安靜的睡眠環(huán)境,在間斷頭痛時應用止痛藥物,同時做好口腔、皮膚等基礎護理工作,適時應用通便藥物并囑其多飲水防止脫水藥物應用后引起便秘。因排便用力可誘導顱內(nèi)高壓發(fā)生。

3.3 出院指導和隨訪 顱內(nèi)靜脈竇血栓有反復發(fā)作的特點,抗凝治療要1年～2年。術(shù)后即有計劃地進行個體化的指導教育:出院前進行藥物的相關(guān)告知,明確自行停藥的危害,特別強調(diào)觀察全身有無淤點、淤斑,有無血尿,鼻、牙齦出血,定期復查凝血功能和血常規(guī),按照規(guī)定時間復診。

通過2例年輕靜脈竇血栓病人在進行溶栓碎石前后的全程護理,深刻認識到年輕卒中病人的心理狀態(tài)及靜脈竇血栓帶來的危害。但介入技術(shù)的發(fā)展在對靜脈竇血栓治療開辟新的治療手段,醫(yī)療水平在進步,神經(jīng)科護理的?？扑揭矐Ⅰ{齊驅(qū)。通過2例病人的護理總結(jié),可以看出嚴密的護理監(jiān)測、?？谱o理內(nèi)容的觀察與病情判斷及有效的醫(yī)護配合是病人康復的關(guān)鍵。

[1] 李廣霞.顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓形成的觀察及護理[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(11):206-207.

[2] 王維治.神經(jīng)病學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:161-162.

[3] 徐秋霞.血管內(nèi)接觸性溶栓治療腦靜脈竇血栓栓塞性疾病[M].北京:中國醫(yī)藥科技社,2004:203.

[4] 林寶麗.外傷性腦靜脈竇血栓病人的護理[J].家庭護士,2006,4(11C):19-20.

[5] 牛靜,王慶峰.急性腦梗死病人動脈溶栓的護理[J].護理實踐與研究,2006,3(4):8.