李秀雅,梁 晶

鼻竇和鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤臨床上發(fā)病率占鼻和鼻竇腫瘤的4.0%～4.7%[1]。該病雖屬于良性腫瘤,但臨床上具有局部呈破壞性生長,術(shù)后容易復(fù)發(fā)和癌變等特點。據(jù)文獻報道,其復(fù)發(fā)率為13%～61%[2,3]。按Krouse[4]的方法將病變分為4期,Ⅰ期:病變僅局限于鼻腔;Ⅱ期:病變侵犯竇口鼻道復(fù)合體和篩竇,和(或)上頜竇的內(nèi)側(cè)壁;Ⅲ期:腫瘤累及上頜竇的前壁、后外側(cè)壁、上壁、下壁或侵入蝶竇或額竇;Ⅳ期:腫瘤侵犯鼻腔鼻竇以外,累及毗鄰的結(jié)構(gòu),如眼眶、顱內(nèi)。其中發(fā)展至Ⅳ期的病例較為少見。目前臨床上多采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)來治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤。我科于2008年收治了1例鼻竇和鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤Ⅳ期病人,由于腫瘤侵犯位置特殊,單純鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)以及聯(lián)合上頜竇根治術(shù)無法完全切除,故采用了冠切右額眶開顱結(jié)合鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)?，F(xiàn)將治療及護理介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,31歲,因右上眼瞼腫脹1個月余,故來我院就診。病人無視力下降,偶有輕微復(fù)視,無鼻塞及溢淚,無嗅覺減退。鼻竇CT示右側(cè)額都篩竇軟組織密度影,累及右側(cè)眶腔。磁共振成像(MRI)檢查示右側(cè)額竇、篩竇和中鼻道占位病變,侵犯右側(cè)眼眶,考慮良性上皮性腫瘤可能性大,腫瘤生長活躍,低度惡性腫瘤待除外。于2008年9月1日全身麻醉下行冠切右額眶開顱,顱鼻眶乳頭狀瘤切除手術(shù)。先由神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)冠狀切口經(jīng)顱切除右側(cè)額竇內(nèi)及右眶壁內(nèi)側(cè)的腫物,快速病理結(jié)果為:乳頭狀瘤。再經(jīng)鼻內(nèi)鏡行鼻腔手術(shù)?？梢娪覀?cè)中鼻道及前組篩竇內(nèi)粉色菜花樣腫物,右側(cè)中鼻甲受損變薄,開放前組篩竇并切除竇內(nèi)腫物,最后行右上頜竇開放,徹底止血后置入碘仿紗條一根及硅膠通氣管一根,手術(shù)出血共約400mL,未輸血。術(shù)后針對病人的特點進行有效治療和護理,病情平穩(wěn),于術(shù)后11 d康復(fù)出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤雖屬于良性腫瘤,但發(fā)展至Ⅳ期的病例較為少見,且該病具有術(shù)后容易復(fù)發(fā)等特點。該病人在獲知明確診斷后表現(xiàn)出了消極負面的情緒。同時,由于該病人腫瘤侵犯位置特殊,單純鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)無法完全切除,需要配合進行開顱手術(shù),術(shù)后不免留下瘢痕。年輕女性病人對此一時不能接受,對手術(shù)有焦慮緊張的情緒。根據(jù)病人的特點,有針對性的進行了心理護理。向病人詳細介紹手術(shù)過程和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗,采用積極的語言表達正性情緒,消除其對開顱手術(shù)的恐懼和擔心,對治療產(chǎn)生信心。同時介紹術(shù)后瘢痕的補救方式,消除病人對術(shù)后外貌改變的憂慮情緒。通過和病人的交流,病人心理負面情緒明顯減輕,建立了良好的術(shù)前心理狀態(tài)。

2.1.2 術(shù)前準備 完善病人術(shù)前常規(guī)輔助檢查,行鼻竇CT、MRI檢查。術(shù)前1 d,協(xié)助病人沐浴、修剪指(趾)甲、更換清潔衣服。做好頭部及鼻部的皮膚準備。向病人講解全身麻醉手術(shù)的注意事項,并按全身麻醉手術(shù)進行腸道準備,術(shù)前禁食水6 h～8 h,防止全身麻醉引起的誤吸。術(shù)前晚保證病人充分睡眠,以利于手術(shù)順利進行。常規(guī)做好抗生素皮試,手術(shù)當天備好全身麻醉病床和相關(guān)物品。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 在全身麻醉未完全清醒前,去枕平臥4 h,密切觀察病人的意識及生命體征,給予低流量氧氣吸入。實施心電監(jiān)護,60min記錄1次。保持呼吸道通暢,及時協(xié)助病人排出痰液。全身麻醉清醒后給予半臥位,保持頭頸部舒適位置,有利于病人呼吸、鼻腔分泌物引流、減輕頭部癥狀。全身麻醉清醒后,協(xié)助病人進食溫涼流食或半流食,術(shù)后第2日改為軟食或普食。

2.2.2 預(yù)防出血及感染 病人手術(shù)創(chuàng)面較大,發(fā)生出血和感染的機會多,應(yīng)嚴格控制和預(yù)防。采取的措施有:①護士勤巡視病房,留置鼻導(dǎo)管期間及時清理病人鼻腔分泌物,同時協(xié)助病人半臥位,以利于鼻腔分泌物的引流和觀察鼻腔滲血情況。②給予病人冷敷前額,收縮血管,減少出血的危險。③協(xié)助病人適當活動,勿劇烈運動。④囑病人應(yīng)進食溫涼飲食,勿食辛辣刺激及過硬過熱飲食。⑤嚴密觀察生命體征,特別是體溫狀況,每日測量體溫4次。⑥保持病房及床單位清潔,減少探視和人員流動。⑦保持病人頭部傷口敷料清潔干燥,協(xié)助醫(yī)生給予按時換藥。該病人術(shù)后一直生命體征平穩(wěn),在精心護理和適當應(yīng)用抗生素、止血藥物的情況下,并未發(fā)生術(shù)后感染和大出血的情況。術(shù)后第4天順利撤除鼻導(dǎo)管,術(shù)后11d頭部傷口Ⅰ級愈合,康復(fù)出院。

2.2.3 加強顱腦癥狀的觀察 觀察病人的瞳孔大小、對光反射情況,注意觀察病人的意識以及有無惡心、嘔吐等。密切觀察病人頭痛的部位、性質(zhì)及程度以及病人鼻腔有無清水樣分泌物。該病人全身麻醉清醒后,一直意識清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射正常。鼻腔鼻導(dǎo)管吸出的血性分泌物未見暈染,無清水樣涕。

2.2.4 疼痛的護理 該病人術(shù)前一直有持續(xù)的眼部脹痛,術(shù)后主訴有頭部疼痛。頭痛的部位主要是全頭的脹痛,無搏動性疼痛,無體位性改變?？紤]主要是為術(shù)中填塞紗條引起的不適。針對病人的疼痛采取的護理措施:①給病人冷敷前額及眼部,可減輕疼痛。②為病人營造一個安靜舒適的病房環(huán)境,避免不必要的干擾。③協(xié)助病人半臥位。④向病人告知避免屏氣、摳鼻、擤鼻涕。⑤指導(dǎo)病人多吃水果、蔬菜,保持大便通暢。在積極的護理下,病人的疼痛控制在了可耐受范圍內(nèi),病人未表現(xiàn)出煩躁、焦慮等情緒。

2.2.5 眼部護理 由于手術(shù)切除了部分眶壁,在傷口愈合的過程中不可避免地出現(xiàn)輕微的水腫和皮下出血,從而導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)右眼眶持續(xù)腫脹感和眶周皮下淤血形成的“熊貓眼”。在護理的過程中,需要保持好病人眼部的清潔衛(wèi)生,給予病人臨睡前涂抹少量紅霉素眼膏,預(yù)防眼部感染。同時,病人由于眼部的不適,對光線的敏感度增高。特別是病人病房朝向南面,光線充足,強光的刺激會使病人的眼部不適感加重。因此對病人的病房要注意用較厚的窗簾進行遮擋,夜間盡量只開一盞日光燈或是只開壁燈,使光線柔和,減少刺激。此外,還為病人進行局部冷敷,以減輕病人腫脹感和皮下出血。

3 小結(jié)

鼻竇和鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬于良性腫瘤,但臨床上具有局部呈破壞性生長,術(shù)后容易復(fù)發(fā)和癌變等特點,目前臨床上多采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)來治療。聯(lián)合開顱的乳頭狀瘤切除手術(shù)十分少見,這為耳鼻喉科的護士帶來了新的護理問題。對這樣的病例,除了做好鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的常規(guī)護理以外,還需要針對病人的特殊性進行及時有效的護理工作,加強顱腦癥狀的觀察、做好眼部護理和疼痛的護理。通過對病人的正確評估和及時到位的護理,使病人恢復(fù)健康。同時,在心理上應(yīng)給予病人積極的支持,不僅可以使病人緩解術(shù)前緊張的情緒,建立積極的心理狀態(tài),同時也為病人的及時康復(fù)提供有力支持。

[1] 韓德民.耳鼻咽喉頭頸科學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:250.

[2] Raveh E,Feinm esser R,Shpitzer T,etal.Inverted papillom a of the nose and paranasal sinuses:A study of 56 cases and review of the literature[J].Isr JMed Sci,1996,32:1163-1167.

[3] Lund VJ.Optimum management of inverted papillom a[J].JLaryn-gol Otol,2000,114:194-197.

[4] Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma [J].Laryngoscope,2000,110(6):965-968.