韓均紅,楊 紅

乳腺血管肉瘤(mammary angiosarcoma)亦稱乳腺血管內(nèi)皮肉瘤,是一種罕見(jiàn)的起源于間葉系統(tǒng)的惡性腫瘤,具有高度致死性。本病發(fā)病率低,1887年Schm id首次描述本病。本瘤占乳腺惡性腫瘤的0.03%～0.05%[1]。發(fā)病機(jī)制尚不明確,但有些提示可能與高激素水平有關(guān):好發(fā)于30歲～40歲的年輕女性;好發(fā)于妊娠期、哺乳期;保留乳腺的乳腺癌病人發(fā)病率高于正常人群[2]。臨床表現(xiàn)為受累乳腺內(nèi)生長(zhǎng)迅速的無(wú)痛性腫塊。瘤組織表淺處皮膚呈藍(lán)紫色,易誤為外傷。大多數(shù)病例腫瘤不侵犯胸壁,與皮膚無(wú)粘連,易于活動(dòng)。轉(zhuǎn)移以血道為主,早期即可經(jīng)血行播散,轉(zhuǎn)移至骨及內(nèi)臟。尚有罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移至眼眶等報(bào)道。診斷主要靠病變組織切除活檢。治療原則應(yīng)盡早手術(shù)切除,以單純?nèi)榉壳谐秊橐?。周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見(jiàn),多不行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后化療有一定效果,放療效果不佳,術(shù)后化療近年來(lái)提到了較高的位置。本病預(yù)后甚差,病人可短期內(nèi)死于腫瘤轉(zhuǎn)移和大量出血,平均存活1年半,存活5年以上者少見(jiàn)[1]。現(xiàn)將 1例乳腺血管肉瘤病人行單純切除術(shù)后的護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,21歲。因 左乳腫塊2個(gè)月余 于 2010年 3月入院。病人2007年10月行左乳病損切除術(shù),術(shù)后病理示:左乳腺血管肉瘤,同年11月行左乳擴(kuò)大切除術(shù)。于2009年8月足月順產(chǎn),產(chǎn)后半年,母乳喂養(yǎng)4個(gè)月,停止哺乳后發(fā)覺(jué)左乳疼痛不適,可捫及腫塊,無(wú)乳頭溢液,局部皮膚無(wú)紅腫壓痛。行乳腺核磁共振:左乳血管肉瘤術(shù)后,左乳腺體信號(hào)異常,腺體內(nèi)見(jiàn)數(shù)枚大小不一的結(jié)節(jié)及腫塊,考慮復(fù)發(fā)可能。乳房B型超聲:雙乳符合小葉增生聲像伴左乳實(shí)性占位(BI-RADS:6類),雙側(cè)腋下未見(jiàn)明顯占位。病人入院后常規(guī)檢查,排除手術(shù)禁忌后于入院后2 d在全身麻醉下行左乳單純切除術(shù),術(shù)后病理示:乳腺血管肉瘤。術(shù)后于左腋下、左胸骨旁各放置引流管1根,外接負(fù)壓引流袋,手術(shù)順利,術(shù)后予抗炎止血治療。引流通暢,術(shù)后第4天拔除內(nèi)側(cè)引流管,術(shù)后10 d拔除外側(cè)引流管1根。術(shù)后12 d病人要求至外院進(jìn)一步治療,予出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 體位護(hù)理 病人麻醉清醒后,取平臥位,患肢肩背部墊枕,使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收。

2.1.2 病情觀察 密切觀察病人的血壓、呼吸、脈搏等生命體征變化。觀察胸部傷口情況,有無(wú)皮下血腫、積液、皮瓣壞死、傷口滲血。保持負(fù)壓引流通暢,密切觀察引流液的量、色、性狀。觀察患肢末端皮膚的顏色、溫度、疼痛等情況,如發(fā)生患肢末端疼痛、蒼白、皮膚冰冷,可能為動(dòng)脈缺血,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理,如發(fā)紺、腫脹可能為靜脈血液回流不暢,應(yīng)抬高患肢或匯報(bào)醫(yī)生重新包扎敷料。

2.1.3 手術(shù)后鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽 由于胸帶束縛胸部,使肺組織不能充分?jǐn)U張,深呼吸及用力咳嗽可防止肺不張,若有痰的病人鼓勵(lì)其咳出,必要時(shí)吸痰,防止肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 引流管的護(hù)理 引流管要妥善固定,防止扭曲、打折、牽拉脫落。囑病人變換體位及下床活動(dòng)時(shí),防止引流管牽拉、受壓、打折。保持引流管引流通暢,維持負(fù)壓引流有效,囑病人經(jīng)?；顒?dòng),臥位時(shí)可采取患側(cè)臥位,以利于引流。密切觀察病人的引流液的量、色、性狀并記錄,每晨更換引流袋,術(shù)后當(dāng)日引流液可呈鮮紅色,以后逐漸變淡,呈漿液狀,術(shù)后24 h引流液一般為100 mL左右,若＞150mL或＞50 mL/h,提示有活動(dòng)性出血,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。病人下床活動(dòng)時(shí)將引流袋提于手中,告知患肢引流袋不可高于創(chuàng)面,以免引流液倒流,造成感染。防止引流管受壓扭曲脫落。

2.3 心理護(hù)理 病人較年輕,現(xiàn)在產(chǎn)后只有半年,曾有過(guò)手術(shù)史,對(duì)自己的病情已有一定的認(rèn)識(shí),也接受了現(xiàn)實(shí),有一定的求生欲望。根據(jù)病人的這種心理特征,不失時(shí)機(jī)地予以心理援助,正向引導(dǎo)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí),支持其求生的心理,利用其生的力量調(diào)動(dòng)其潛在力量。病人的這種求生心理反應(yīng),會(huì)使大腦產(chǎn)生良好的興奮灶,可通過(guò)大腦邊緣系統(tǒng)傳輸?shù)阶月缮窠?jīng)中樞-腦下垂體,使免疫活動(dòng)增強(qiáng),異常細(xì)胞減少。據(jù)此,積極制造出一種消除病人心理恐懼和減輕心理負(fù)擔(dān)的良好氣氛,使病人以樂(lè)觀愉快的心境與死神較量。害怕死亡,不能接受死亡,必然會(huì)給病人心理上帶來(lái)極大的痛苦。面對(duì)病人的這種心理,及時(shí)予以必要的心理支持,幫助病人認(rèn)識(shí)生存的價(jià)值,樹(shù)立正確豁達(dá)的生死觀。讓病人認(rèn)識(shí)到只有以積極樂(lè)觀的態(tài)度對(duì)待自己的生命,才能真正理解存在生存的意義,真正安慰了家人和親友,使病人認(rèn)識(shí)到自己生存價(jià)值的基礎(chǔ)上,提高其生命質(zhì)量。另外及時(shí)提供病人家屬的心理支持。

2.4 功能鍛煉 向病人講解功能鍛煉的必要性,可以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)痙攣以及肌肉緊張度的喪失等。術(shù)后24 h內(nèi),限制患肢的活動(dòng)范圍,可活動(dòng)手腕、肘等。指導(dǎo)患肢手指伸曲、握球,手掌向上,然后向下活動(dòng)前臂,可促使恢復(fù)手臂的正常功能。術(shù)后24 h后,一般根據(jù)傷口愈合、縫合的情況進(jìn)行練習(xí)。術(shù)后1 d～3 d主要指導(dǎo)其加強(qiáng)其指、腕、肘關(guān)節(jié)及前上臂肌肉的訓(xùn)練,如指導(dǎo)病人握拳、屈腕、屈肘,可協(xié)助病人用健側(cè)手托扶患側(cè)上肢,練習(xí)肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。病人第4天拔除內(nèi)側(cè)引流管后指導(dǎo)病人逐漸增加肩部的伸屈活動(dòng)及加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)鍛煉,如用患肢摸同側(cè)及對(duì)側(cè)耳活動(dòng),協(xié)助病人用健側(cè)手握住患側(cè)拇指向前上舉,練到肘關(guān)節(jié)伸直位,手與頭齊平,并練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。病人術(shù)后第10天拔除外側(cè)引流管后,行患肢上舉運(yùn)動(dòng),如指導(dǎo)病人練習(xí)爬墻運(yùn)動(dòng),告知病人功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn),逐漸增加活動(dòng)范圍,不可操之過(guò)急[3]。告知病人必須堅(jiān)持每天鍛煉患肢及肩關(guān)節(jié),這些鍛煉要堅(jiān)持到術(shù)后6個(gè)月。

2.5 健康教育

2.5.1 活動(dòng) 術(shù)后近期避免用患側(cè)上肢搬動(dòng)、提取重物,繼續(xù)行患肢功能鍛煉。

2.5.2 避孕 術(shù)后應(yīng)避孕,以免促使其復(fù)發(fā)。

2.5.3 義乳及假體 提供病人改善自我形象的辦法:介紹義乳及假體佩戴的方法,衣著不過(guò)度緊身。

2.5.4 自查及隨訪 教會(huì)病人自查方法,有異常及時(shí)到醫(yī)院就診。定期到醫(yī)院復(fù)查。

[1] 李樹(shù)玲.乳腺腫瘤學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:652-653.

[2] 邱培林,鄭備義.乳腺血管肉瘤一例[J].中華腫瘤雜志,1995,17(6):463.

[3] 李佳眉,劉昌鳳.乳腺癌病人的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(1C):193-194.