畢淑娟,楊少波,任慶玲,裴憲琴,劉麗萍

經(jīng)十二指腸鏡不同膽管引流術的護理

畢淑娟,楊少波,任慶玲,裴憲琴,劉麗萍

隨著內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展,內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)治療技術對各種良惡性膽道梗阻起著越來越大的作用[1]。內(nèi)鏡膽道引流術(EBD)可減黃、減壓、促通暢,創(chuàng)傷小、療效好,已經(jīng)被廣大醫(yī)務人員和病人及家屬所接受。此項技術正在被廣為推廣和發(fā)展。我院從2008年6月1日開始為膽道梗阻病人實施,收到了良好的效果。其中護理配合起著尤為重要的作用,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共302例,其中行經(jīng)鼻膽管引流術(ENBD)230例中,男93例,女137例;年齡23歲~94歲,平均64.5歲;疾病種類:膽管結石208例,SOD15例,膽管擴張和不明原因黃疸7例。行膽道塑料支架置入術(ERBD)42例中男22例,女20例;年齡22歲~90歲,平均68.5歲;疾病種類:膽管結石12例,膽管癌8例,良性狹窄18例,硬化性膽管炎4例。行膽道金屬支架置入術(EMBE)30例中,男13例,女17例;年齡43歲~88歲,平均76歲;疾病種類:胰頭癌9例,壺腹癌9例,膽管癌11例,外壓性疾病1例。

1.2 方法

1.2.1 ENBD置管法 經(jīng)十二指腸鏡先行逆行胰膽管造影術,確立梗阻部位和采取適當取石等疏通治療,將導絲順聰明刀插至梗阻部位以上膽管退刀,7F豬尾巴和直形等鼻膽引流管腔內(nèi)注滿水順導絲插入,到達預定位置后退出導絲,為達到滿意的引流、減壓、減黃作用,應選擇引流范圍最大的膽管位置引流[2],利用鼻導管將鼻膽管從口經(jīng)咽喉至鼻腔巧妙引出,再行鼻孔面部耳垂妥善固定,末端接負壓引流器密切觀察引流出的膽汁性質。1.2.2 ERBD置管法 程序同上,選用7.0F、8.5F、10.0F長短適宜線狀和圣誕樹塑料支架,前后兩翅之間為支架的長度,依造影梗阻上端至乳頭外距離選定支架,大翅或大頭在前,安裝于相匹配支架推送器上且腔內(nèi)注滿水,順導絲將支架先端置放于梗阻段以上,末端倒刺以下留在十二指腸內(nèi),通常多達1根~4根,立即看到膽汁從支架腔內(nèi)和腔外流出。

1.2.3 EMBE置管法 一般為可膨式一體式金屬膽道支架,置放方法和ERBD相同,多適用于膽管中下端和壺腹癌,常終生攜帶。

2 結果

302例全部置放成功。術前血清總膽紅素210.68Lmol/L? 110.57Lmol/L,引流后約1周降至117.50Lmol/L?103.26 Lmol/L,極大程度的減除了黃疸,一般3d~5d控制膽道感染,很快改善全身狀況。其中并發(fā)膽管炎5例、并發(fā)胰腺炎2例,鼻膽管脫落2例,均經(jīng)過及時有效的嚴密觀察、治療和另行置管等措施,為需要后續(xù)治療者創(chuàng)造了條件,良性病例絕大多數(shù)能痊愈出院。

3 護理

3.1 心理護理 此類疾病多起病危急,發(fā)黃、發(fā)熱,惡性病往往已是晚期,雖然是微創(chuàng)技術,但病人和家屬對內(nèi)鏡下治療此類疾病的技術和預后不很了解,甚至產(chǎn)生不信任和緊張恐懼心理,這就要求護士積極的和病人及家屬進行溝通,了解他們的家庭結構和經(jīng)濟情況,針對性的進行心理疏導,向他們介紹EBD此項治療技術的必要性和創(chuàng)傷小,痛苦少,療效快之優(yōu)點,并列舉一些成功范例幫助他們放松心情,克服悲觀失望情緒,建立戰(zhàn)勝疾病的信心,使他們從術前檢查、準備等各方面給予積極的配合,為手術成功創(chuàng)造了積極有利的條件,并取得了良好的效果。

3.2 術中密切配合和護理 嚴格執(zhí)行心電、血氧等全身各方面監(jiān)護,嚴密觀察病情變化,并且施行積極有效的處理措施;嚴格執(zhí)行無菌操作和使用高水平消毒內(nèi)鏡,一次性環(huán)氧乙烷滅菌后附屬器械,護士必須熟練掌握各種器械的性能和使用技巧,了解醫(yī)生的意圖,嫻熟、巧妙、順利的配合其弓刀、松刀、導絲插入、超選、造影、止血、置管等工作,醫(yī)護密切合作是成功的關鍵[3],并且能夠積極有效預防和控制出血、穿孔和術后膽管炎、胰腺炎的發(fā)生。

3.3 術后觀察護理

3.3.1 ENBD

3.3.1.1 鼻膽管的固定 術中應妥善準確固定引流管,先端應在梗阻部位以上4cm~5cm或者更有利于引流治療的位置,十二指腸腸腔和胃內(nèi)均留有一定的長度,體外應做好面部雙固定,保持體外的穩(wěn)定長度,為防止鼻膽管滑脫和移位,教會病人怎樣避免翻身時牽拉鼻膽管[4]。

3.3.1.2 保持引流管通暢 引流量每日大于或等于300mL時,一般無需沖洗和特殊處理,以減少逆行感染的機會。當引流量每日低于100mL黏稠或有絮狀物,膽汁引流量突然減少,合并化膿性膽管炎病人寒戰(zhàn)、高熱、黃疸加重、白細胞增高時,常用0.5%甲硝唑溶液或生理鹽水100mL加慶大霉素16@104U適度適量的沖洗,避免暴力沖洗和抽吸,如果無液體抽出,考慮引流管可能有堵塞或引流管脫離引流部位,可行鼻膽管造影,必要時采取更換引流管或者行內(nèi)引流術。

3.3.1.3 預防膽管炎和急性胰腺炎 常規(guī)應用抗生素,有膽管炎者可適當延長給藥時間,必要時根據(jù)細菌培養(yǎng)及時調(diào)整用藥;加強口腔護理和營養(yǎng),提高機體抵抗力,預防感冒;術后3h及次日晨常規(guī)查血淀粉酶,如果有異常增高,且伴有上腹劇烈疼痛,應懷疑急性胰腺炎發(fā)生,并采取及時有效的處理措施。

3.3.1.4 觀察引流液 長期膽道梗阻合并感染者術后1d或2 d膽汁呈墨綠色或絮狀物屬正?，F(xiàn)象,經(jīng)引流通暢和有效的抗感染處理,3d或4d轉為棕黃色或金黃色,每日膽汁引流量通常在300mL~600mL,當突然減少或無引流液時,考慮引流管堵塞或脫出,經(jīng)造影證實后行沖洗或另行置管。

3.3.1.5 飲食護理 ENBD屬體外引流術,長期大量丟失,勢必要導致體內(nèi)電解質紊亂,置管時間宜在1個月以內(nèi);鼓勵病人克服置管帶來的不便,告訴其進食不會使鼻膽管脫出,并且了解膽汁丟失給自己造成的危害,遵醫(yī)囑少量多餐攝取低脂高蛋白易消化食物。

3.3.2 ERBD 屬姑息性引流,引流不暢或不充分時,易引起膽管炎和膿毒敗血癥,嚴重時并發(fā)感染性休克。除警惕并發(fā)胰腺炎外,應及時定期觀察生命體征和血常規(guī)。通暢期一般為3個月,堵塞時可另行置管或改行ENBD。

3.3.3 EMBE 屬永久性引流,金屬支架置入膽管后自行膨脹,通暢期可達半年以上,對年老衰弱和無手術指證病人,可改善梗阻癥狀和提高生活質量。主要觀察皮膚鞏膜黃染是否減退,詢問其皮膚瘙癢是否減輕,糞便顏色是否由陶土色轉為褐黃色,小便顏色是否由濃茶色轉為清黃色,檢測血清總膽紅素和結合膽紅素是否下降,B型超聲檢查肝內(nèi)膽管擴張是否減輕等,并以此類來判斷內(nèi)引流的效果。

4 討論

EBD具有簡便、不改變膽道生理流向的特點,對于各種膽道良、惡性病變引起的梗阻性黃疸是項重要的治療手段,它可以迅速降低膽道壓力,減輕黃疸、改善肝功能,為手術及其他治療創(chuàng)造條件[5]。ENBD主要應用于急性化膿性膽管炎、肝膽管結石、膽源性胰腺炎和創(chuàng)傷性膽瘺等,具有較好的引流、減壓和減黃作用,便于觀察引流效果,有助于明確診斷和做好術前準備,更利于良性疾病康復。但是,如果伴有肝硬化食管靜脈重度曲張,容易導致靜脈破裂出血,應嚴格把握[6]。ERBD最主要的適應證是惡性膽道梗阻,可作為姑息性治療或手術前用以改善病人一般情況,嚴重病例往往采取多根支架腔內(nèi)腔外引流,以克服支架腔徑小,組織相容性差,容易阻塞,并發(fā)膽道感染等缺點。EMBE采用的金屬支架擴張后,腔徑大,具有防止細菌生長和保持膽道長久通暢的優(yōu)點,對于無手術指證和年老衰弱的惡性膽道梗阻病人無疑是一種最佳選擇,可帶至終生,但也受腫瘤組織從網(wǎng)眼向腔內(nèi)生長導致再次堵塞和價格昂貴的局限。醫(yī)生必須有處理再次堵塞的技術和能力,目前國產(chǎn)膽道金屬支架為經(jīng)濟能力差的病人提供了承受能力,也促進了此項技術的廣泛應用。結合臨床,EBD能取得如此成功和推廣,護理工作起著尤為重要的作用,由此得出:1術前做好心理護理,耐心向病人及家屬解釋手術的必要性和可行性,幫助其解除顧慮,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,促使其從各方面做好準備工作,更好地配合治療。o嚴格內(nèi)鏡和附屬器械的消毒滅菌工作,術中使用環(huán)氧乙烷氣體滅菌和一次性器械,執(zhí)行無菌操作技術,最大限度地控制了醫(yī)源性感染,減少了并發(fā)癥的發(fā)生。?加強術中心電血氧監(jiān)護,嚴密觀察病人一般情況和各種反應,及時處理不良現(xiàn)象,爭取手術順利完成。目前采用的無痛技術,有麻醉師的精心監(jiān)護,使手術成功更有保障。?遵醫(yī)囑嚴格執(zhí)行術前術中用藥,熟練掌握各種器械的性能、和使用方法,掌握術中配合技巧,了解醫(yī)生的意圖,確保手術順利進行。?術后嚴密觀察生命體征和病情變化,及時聽取病人的反應和觀察腹部體征,保護好引流管不被移位和脫出,觀察引流液的量和性狀,保持引流通暢。?掌握各種引流方式的優(yōu)缺點,及時發(fā)現(xiàn)并達到預防和治療并發(fā)癥的目的。

[1] 周岱云.努力開展經(jīng)內(nèi)膽管外流術[J].消化內(nèi)鏡,1996,2(1):1-2.

[2] 裴憲琴.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術的護理配合[J].護理研究, 2008,22(8C):2219-2220.

[3] 王書智.經(jīng)內(nèi)鏡治療膽胰疾病的護理[J].解放軍護理雜志,2001, 18(增刊):183-184.

[4] 吳惠芳.鼻膽管引流術的護理[J].家庭護士,2007,5(1C):45-46.

[5] 沈莉.兩種不同膽道引流方式的效果和護理體會[J].上海護理, 2000,5(4):151-153.

[6] 畢淑娟.鼻膽管引流治療急性化膿性膽管炎的護理[J].護理研究, 2009,15(5C):1368-1369.

Nursingcareofpatientsacceptingdifferentbiliarytractsdrainageperduodenoscope

BiShujuan,YangShaobo,RenQingling,etal(People.s HospitalofShanxiProvince,Shanxi030012China)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.33.037

1009-6493(2010)11C-3067-02

畢淑娟(1960)),女,山西省臨猗人,主管護師,從事消化內(nèi)鏡的護理及配合工作,工作單位:030012,山西省人民醫(yī)院;楊少波、任慶玲、裴憲琴、劉麗萍工作單位:030012,山西省人民醫(yī)院。

2010-10-19)

(本文編輯 寇麗紅)