封春華,馬利平

(銅川市人民醫(yī)院,陜西 銅川 727000）

目前，由于麻醉技術(shù)，血液制品和輸血的進(jìn)展及剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，又受到圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，優(yōu)生學(xué)，計劃生育等方面的影響，剖宮產(chǎn)采用普通，藥物治療的快速進(jìn)展及廣泛應(yīng)用選擇，使糖尿病，高血壓，心臟病等能得到較好的控制，使剖宮產(chǎn)的死亡率及圍產(chǎn)兒死亡率均降低。剖宮產(chǎn)已取代了困難的陰道助產(chǎn)術(shù)。因此，我國的剖宮產(chǎn)率不斷上升，尤其以經(jīng)濟(jì)狀況良好的地區(qū)及城市表現(xiàn)明顯。

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者的分娩方式是臨床醫(yī)師所面臨的一大難題。為此，我們自1995年以來對剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式進(jìn)行研究，現(xiàn)報道結(jié)果如下。

1 臨床資料

住院的196例剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦。年齡20～29歲4例，30～39歲179例，40～49歲12例，50歲以上1例；既往手術(shù)方式：古典式剖宮產(chǎn)12例，腹膜外剖宮產(chǎn)50例，新式子宮下段剖宮產(chǎn)134例；此次分娩距離前次剖宮產(chǎn)年限：2年之內(nèi)3例，2～4年8例，4～10年166例，10年以上19例；剖宮產(chǎn)術(shù)后切口如期愈合的162例，感染或切口愈合不良的34例；前次未經(jīng)試產(chǎn)即行剖宮產(chǎn)者43例；上次剖宮產(chǎn)的指征依然存在或出現(xiàn)新的指征48例；高齡產(chǎn)婦，無存活兒，此次為切盼兒的12例；無明顯剖宮產(chǎn)指征因恐懼心理拒絕陰道分娩的37例。

2 結(jié)果

87例孕婦經(jīng)陰試產(chǎn)，成功率為80.1%。試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)的12例，其中出現(xiàn)先兆子宮破裂2例，胎兒窘迫者6例，活躍期停滯者3例，產(chǎn)程順利因不能忍受分娩疼痛而行剖宮產(chǎn)者1例。109例孕婦未經(jīng)試產(chǎn)即行剖宮產(chǎn)。

3 討論

剖宮產(chǎn)史不是再次剖宮產(chǎn)的指征。應(yīng)結(jié)合前次剖宮產(chǎn)的指征，手術(shù)方式，術(shù)后情況，本次妊娠情況及B超監(jiān)測傷口情況綜合考慮。如無絕對指征，應(yīng)充分陰道試產(chǎn)以降低剖宮產(chǎn)率。

3.1 剖宮產(chǎn)后再次妊娠者的試產(chǎn)條件：1)前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，無術(shù)后感染。B超提示子宮下段前壁完好無損，疤痕厚度達(dá)0.2～0.4 cm，無薄弱區(qū)。2）此次分娩距前次剖宮產(chǎn)2年以上。3）先露已入盆，試產(chǎn)中產(chǎn)程進(jìn)展順利。4）前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂且術(shù)后切口愈合好，無感染。5）前次剖宮產(chǎn)的指征不復(fù)存在，也未出現(xiàn)新的指征。6）胎兒已死或有嚴(yán)重畸形，應(yīng)盡量避免再次手術(shù)。7）具有良好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)條件，具備隨時手術(shù)，輸血和搶救的條件。

3.2 剖宮產(chǎn)后再次妊娠者的產(chǎn)程處理 1）盡可能自然臨產(chǎn)，宮頸Bishop評分≥6分者可人工破膜，要專人觀察產(chǎn)程進(jìn)展，注意胎心，腹型及子宮下段有無壓痛及血尿。2）不用或慎用縮宮素。3）應(yīng)盡量縮短第二產(chǎn)程，如陰道助產(chǎn)。4）產(chǎn)后常規(guī)宮腔探查。5）注意產(chǎn)后出血及腹痛。6）如改行剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)選擇子宮下段橫切口，并避開原疤痕，最好在疤痕的上方。3.3 再次剖宮產(chǎn)的指征 1）有二次以上剖宮產(chǎn)史，或前次剖宮產(chǎn)為古典式。2）前次未經(jīng)試產(chǎn)即行剖宮產(chǎn)者。3）剖宮產(chǎn)術(shù)后感染或疤痕愈合不良者。4）上次剖宮產(chǎn)的指征依然存在或出現(xiàn)新的指征。5）產(chǎn)程進(jìn)展欠佳。6）可疑先兆子宮破裂。7）高齡產(chǎn)婦，無成活兒，此次為珍貴兒。

宮縮乏力為試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)的主要原因。由于瘢痕子宮收縮力差，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，產(chǎn)程延長，而縮宮素的應(yīng)用存在爭議，有人認(rèn)為縮宮素可增加子宮破裂的機(jī)會，也有人認(rèn)為在無產(chǎn)科禁忌證的情況下，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下小劑量應(yīng)用可以增加陰道試產(chǎn)的成功率。臨床上，雖然縮宮素在瘢痕子宮試產(chǎn)中有較高的成功率，但在臨床應(yīng)用中仍有一定危險性；如必須使用宜在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以免發(fā)生子宮破裂。

陰道試產(chǎn)成功后產(chǎn)后出血率較高，原因為胎盤粘連于子宮瘢痕處，子宮瘢痕收縮力差，影響子宮收縮。預(yù)防措施有：1）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時處理難產(chǎn)。2）處理好第二、三產(chǎn)程。3）產(chǎn)后合理使用宮縮劑。4）防止失血性休克的發(fā)生。

因為有剖宮產(chǎn)史的孕婦對分娩的恐懼及對剖宮產(chǎn)的誤解，醫(yī)療糾紛的逐年增加，擇期擇時的分娩等使剖宮產(chǎn)后再次妊娠的剖宮產(chǎn)率逐漸上升，造成了“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的誤區(qū)，降低了產(chǎn)科質(zhì)量。剖宮產(chǎn)后再次妊娠的剖宮產(chǎn)術(shù)指征掌握是否恰當(dāng)是衡量產(chǎn)科工作水平的標(biāo)志。指征能否正確掌握直接與產(chǎn)科工作者的責(zé)任心、理論水平、臨床經(jīng)驗以及對產(chǎn)婦能否系統(tǒng)細(xì)致的觀察與及時正確的判斷有關(guān)。我們呼吁全社會共同創(chuàng)造一個合理選擇分娩方式的寬松環(huán)境。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦，應(yīng)摒棄傳統(tǒng)觀念的影響，給予其陰道充分試產(chǎn)的機(jī)會。產(chǎn)科醫(yī)生不應(yīng)過度強(qiáng)調(diào)子宮破裂的問題，防治產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥，從而達(dá)到降低再次剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量的目的。