朱 晉，向金梅，陳 林，李 滿(mǎn)

(成都三六三醫(yī)院眼視光部，四川 成都 610041)

隨著準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）的廣泛開(kāi)展和普及，傳統(tǒng)的一些手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率明顯減少，但一些新的并發(fā)癥逐漸被發(fā)現(xiàn)，其中術(shù)后角膜瓣移位日益受到關(guān)注，國(guó)內(nèi)已有多起個(gè)案報(bào)到[1]?，F(xiàn)將我院收治的角膜移位20例的情況及處理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

自2001年12月至2009年6月在我院共收治LASIK術(shù)后角膜移位20例（20只眼）。其中男性14例，女性6例；年齡18～36歲；眼別：右眼6例，左眼14例；受傷原因：術(shù)后擠眼4例，揉眼2例、手指抓傷5例，梳子、棉簽和紙袋戳傷各1例，書(shū)本、鑰匙、乒乓球板、拳頭及手肘擊傷各1例，在火車(chē)上被行李砸傷1例。受傷時(shí)間：術(shù)后30分鐘內(nèi)4例，術(shù)后1 d、1周、3周、4周、5周、2月、6月各1例，2周5例，3個(gè)月4例；就診時(shí)間：受傷后1 h內(nèi)就診8例，2～8時(shí)6例；1周1例；外地病人24 h就診3例、3 d1例，外院誤診2周就診1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者有明確的外傷史，傷眼畏光、流淚、異物感，視力明顯下降，多數(shù)均在0.6以下，但仍有4眼視力為1.0，1眼視力為1.5；有5例患者無(wú)明顯不適，其中1例在術(shù)后1周常規(guī)到醫(yī)院復(fù)查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。裂隙燈檢查見(jiàn)角膜瓣局部向一側(cè)移位，本組12只眼為顳側(cè)、4只眼為鼻側(cè)、4只眼為下方；角膜瓣皺褶呈波紋狀，瓣下基質(zhì)床暴露；有7例發(fā)生局部瓣翻轉(zhuǎn)、水腫；8例出現(xiàn)角膜瓣邊緣撕裂及上皮脫落；2只眼發(fā)生瓣下上皮植入；1只眼瓣下有異物。伴眼瞼青紫2只眼，結(jié)膜下出血3只眼；所有患者前房及眼底未見(jiàn)異常。

1.3 手術(shù)方法

確診后立即行傷眼角膜瓣移位修復(fù)術(shù)。術(shù)后30 min內(nèi)發(fā)生角膜瓣皺褶移位的4例，直接在手術(shù)顯鏡下用BBS液重新沖洗瓣下，平復(fù)瓣膜即可。其余外傷角膜移位患者在表面麻醉下用加入地塞米松10 mg的BSS液沖洗結(jié)膜囊，并將沖洗針頭從角膜瓣裂口處伸入瓣下，利用水流鈍性分離瓣膜，并翻轉(zhuǎn)展開(kāi)，沖洗瓣下基質(zhì)床，用顯微虹膜恢復(fù)器徹底刮除角膜瓣下及基質(zhì)床邊緣附著的上皮，反復(fù)沖洗瓣下碎屑，復(fù)位角膜瓣。用手術(shù)棉簽充分平展瓣膜，直至瓣和基質(zhì)層充分貼附。結(jié)膜囊內(nèi)滴托白士眼液，包眼并加用硬性透明眼罩。術(shù)后次日檢查角膜瓣復(fù)位情況，開(kāi)始滴用典必殊及愛(ài)麗眼液每天4次共1周，然后改滴0.1%氟美瞳眼液，每周減量共1月。術(shù)后1周、2周、1月、3月及半年復(fù)查。

2 治療效果

術(shù)后立即發(fā)生的4例角膜瓣皺褶移位，經(jīng)再次復(fù)位后其次日及以后的隨訪(fǎng)表現(xiàn)與對(duì)側(cè)眼及其它常規(guī)手術(shù)患者無(wú)差異。其余患者除4例移位程度較重并有瓣翻轉(zhuǎn)的眼睛術(shù)后發(fā)生1級(jí)彌漫性板層角膜炎（BLK）的表現(xiàn)，伴角膜水腫，其余術(shù)眼在手術(shù)次日角膜即恢復(fù)透明，其中5例患者可見(jiàn)角膜瓣局部有細(xì)小皺褶，3例有輕度角膜上皮脫落。全部角膜瓣對(duì)位良好，包括2只術(shù)前發(fā)生瓣下上皮植入的眼睛；術(shù)后未見(jiàn)瓣下上皮植入，僅3例伴有角膜緣撕裂的患者其創(chuàng)傷處留有點(diǎn)狀混濁。術(shù)后1 d，患者裸眼視力除5例為0.6外，其余均≥1.0；術(shù)后7 d，除1例視力0.8外，其余裸眼視力均≥1.2，角膜瓣檢查正常，角膜染色陰性，BLK及角膜皺褶消失，無(wú)上皮植入。術(shù)后3月，本組所有患者視力≥1.0，最好為2.0，其中達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力14眼，低于最佳矯正視力1行6眼，無(wú)1例發(fā)生感染、上皮植入及角膜瓣融解。隨訪(fǎng)6月～8年，視力及眼部情況無(wú)明顯變化。

3 討論

LASIK是我國(guó)目前最主流的屈光手術(shù)，相對(duì)于PRK、LASEK具有手術(shù)預(yù)測(cè)性及穩(wěn)定性好，無(wú)疼痛，用藥少，視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但隨著該手術(shù)的廣泛開(kāi)展，手術(shù)病例的增多，術(shù)后發(fā)生外傷性角膜移位的個(gè)案逐漸增多，其多數(shù)發(fā)生在術(shù)后半年以?xún)?nèi)。絕大多數(shù)有明確的外傷史[1-2]。本組20例（20只眼），其中4例發(fā)生在手術(shù)完畢30 min內(nèi)，均為術(shù)中擠眼或術(shù)畢滴用瀟眼液后檢查時(shí)用力擠眼造成。當(dāng)改變用藥及檢查流程后未再發(fā)生；其余本組患者除1例外均發(fā)生在術(shù)后100 d內(nèi)，1個(gè)月內(nèi)發(fā)生者占80%。提示雖然LASIK術(shù)后次日角膜瓣邊緣上皮已全部愈合，患者視力基本恢復(fù)正常，但角膜瓣與基質(zhì)床間的愈合需要較長(zhǎng)時(shí)間[1]，有報(bào)道LASIK術(shù)后22月仍可發(fā)生因外傷發(fā)生角膜瓣移位[3]。對(duì)一些LASIK術(shù)后需要進(jìn)行二次增進(jìn)視力手術(shù)的患者1年內(nèi)可較輕易鈍性分離角膜瓣也提示LASIK術(shù)后尤其是半年內(nèi)應(yīng)注意保護(hù)眼睛，避免眼部外傷。本組術(shù)眼受傷原因多種多樣，與以往報(bào)道不同[1]，除1例為打藍(lán)球被手擊傷，另1例男性患者在手術(shù)后20 d因打架眼睛被拳擊傷外，其余患者均未從事劇烈的對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)，而是在日常生活中發(fā)生。提醒從事易受外傷的職業(yè)應(yīng)慎行此手術(shù)，即使一般人群在術(shù)后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間也要避免揉眼、擠眼，注意術(shù)眼安全。

LASIK術(shù)后發(fā)生角膜瓣移位，多數(shù)患者表現(xiàn)為視力驟降及明顯眼部刺激癥狀[4]。但也有部分患者無(wú)明顯不適，容易造成漏診、誤診[5]。其原因有：（1）術(shù)后立即發(fā)生的角膜瓣移位、皺褶，因表麻藥力未過(guò)或患者誤認(rèn)為是手術(shù)本身的不適。（2）外傷力量較小，僅發(fā)生角膜瓣皺褶或輕度瓣移位，患者視力正常，未及時(shí)就診。（3）雖有角膜瓣移位，但角膜瓣和基質(zhì)床邊緣的上皮迅速增生，24 h即可覆蓋全部創(chuàng)面，這時(shí)患者角膜刺激癥狀減輕而延誤就診。本組1例患者因角膜瓣移位輕，外院把角膜瓣皺褶誤診為病毒性角膜炎，延誤2周后方來(lái)我院確診。

角膜瓣發(fā)生移位后眼部檢查可見(jiàn)角膜瓣局部移位，基質(zhì)床暴露[6]；角膜瓣皺褶呈波紋狀自受傷處向角膜中央延伸，部分患者可發(fā)生角膜瓣翻轉(zhuǎn)或卷曲，也可伴有瓣邊緣撕裂或缺損，角膜上皮脫落，結(jié)膜下出血，眼瞼皮下淤血等眼外傷表現(xiàn)。

LASIK術(shù)后發(fā)生眼外傷時(shí)應(yīng)立即到醫(yī)院就診，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)檢查患者角膜情況，觀察有無(wú)角膜瓣移位、皺褶、角膜異物、上皮植入及角膜瓣缺損，結(jié)合視力及眼睛其它部位受損情況，及時(shí)診斷并立即到手術(shù)室進(jìn)行處理。手術(shù)中用開(kāi)瞼器撐開(kāi)眼瞼，BBS液體沖洗結(jié)膜囊，并用沖洗針頭從創(chuàng)緣伸入角膜瓣下，利用水流鈍性分離掀開(kāi)角膜瓣，徹底清除創(chuàng)面及瓣邊緣增生的上皮細(xì)胞，防止上皮植入。已發(fā)生角膜下上皮植入者要充分刮除角膜瓣下及基質(zhì)床表面的上皮組織，反復(fù)沖洗瓣下及基質(zhì)床，復(fù)位角膜瓣，用濕潤(rùn)的手術(shù)棉簽充分平展瓣膜，讓瓣和基質(zhì)充分粘貼。結(jié)膜囊滴抗生素眼液，雙眼包扎。術(shù)后次日檢查視力及角膜瓣復(fù)位情況，并按照LASIK術(shù)后常規(guī)用藥。

LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位的防治要點(diǎn)：（1）從事容易受眼外傷職業(yè)的近視患者慎行手術(shù)，對(duì)外地患者尤其要注意。（2）在患者咨詢(xún)和說(shuō)明注意事項(xiàng)時(shí)詳細(xì)交待術(shù)后特別是在1年內(nèi)盡量避免眼外傷。（3）術(shù)后15～30 min常規(guī)在裂隙燈下檢查角膜對(duì)合及復(fù)位情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。（4）要求患者發(fā)生眼外后無(wú)論有無(wú)癥狀均要及時(shí)到醫(yī)院檢查，及時(shí)手術(shù)。（5）術(shù)中充分清除角膜瓣及基質(zhì)床創(chuàng)面的上皮細(xì)胞，防止上皮植入。（6）充分平展已形成的皺褶，將角膜瓣嚴(yán)密復(fù)位。（7）術(shù)后加強(qiáng)局部抗生素及皮質(zhì)激素的使用，預(yù)防感染及其它并發(fā)癥，并長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。

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