魏義,孫文龍,趙霞

(博興縣人民醫(yī)院,山東 博興 256500)

膽道術(shù)后T管拔管意外40例

魏義,孫文龍,趙霞

(博興縣人民醫(yī)院,山東 博興 256500)

膽道術(shù)后;拔管;臨床分析

拔T管后膽漏致膽汁性腹膜炎是膽道術(shù)后少見并發(fā)癥,但一旦發(fā)生后果嚴重[1]。除外膽漏并發(fā)癥之外,還有T管拔管困難的情況發(fā)生。將此二種膽道術(shù)后并發(fā)癥稱為T管拔管意外。20年間T管拔管意外發(fā)生率為3.80%。現(xiàn)對其發(fā)生原因、處理及預(yù)防作一分析討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇溫州醫(yī)學(xué)院附屬第五醫(yī)院麗水市中心醫(yī)院肝膽外科自1986年至2006年間共行膽總管T管引流術(shù)患者1054例,術(shù)后拔T管發(fā)生膽漏32例,拔管困難8例,共40例。40例T管拔管意外患者,其中男性29例,女性11例,年齡29～83歲,平均(51.35±6.51)歲。膽漏者拔管時間11～73 d,平均(17.32±1.42)d。拔管困難者拔管時間40～85 d,平均(65.74±9.87)d。其中單純膽總管結(jié)石19例、膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)結(jié)石11例、膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石10例。合并膽管炎10例、糖尿病5例、肝硬化低蛋白血癥9例、貧血5例。長期服用糖皮質(zhì)激素1例。擇期手術(shù)29例,急診手術(shù)11例。開腹手術(shù)39例,腹腔鏡手術(shù)1例。所用T管中32例為乳膠管,8例為硅橡膠管。

1.2 診斷標準 T管拔管意外包括 T管拔管膽漏和T管拔管困難。依據(jù)有膽道手術(shù)史、臨床上有腹痛表現(xiàn)、腹膜炎體征、腹腔穿刺抽出膽汁樣液體、竇道造影(沿腹壁T管引流口插入導(dǎo)尿管行碘造影),造影劑溢入腹腔即可診斷為膽漏。T管拔管時不能按常規(guī)方法拔出,需要反復(fù)多次或者需要經(jīng)T管與瘺管間隙注射潤滑劑甚至手術(shù)等方法才能取出T管者,可診斷為T管拔管困難[2-3]。

1.3 臨床表現(xiàn) 32例膽漏者拔T管后均出現(xiàn)右上腹疼痛,隨后擴展至右下腹。其中12例腹痛擴至全腹,9例出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗,右上腹肌緊張、壓痛、反跳痛31例。拔管后腹痛發(fā)生時間:22例在0.5 h內(nèi),9例在5 h內(nèi),有1例在拔管后30 h出現(xiàn)腹痛癥狀。8例拔管困難者拔管時間均超過40 d,最長85 d,平均(65.74±9.87)d。其中3例有皮膚、鞏膜黃染,1例伴有低熱。

1.4 治療方法 27例患者在出現(xiàn)腹痛后立即經(jīng)原竇道放置帶側(cè)孔的氣囊導(dǎo)尿管或皮管引流,見膽汁流出后采用負壓引流,同時給予抗感染、補液、對癥治療。其中有2例采用纖維膽道鏡經(jīng)瘺管孔插入探查瘺管情況,發(fā)現(xiàn)瘺管破口,經(jīng)膽道鏡操作管道置入導(dǎo)絲,將氣囊導(dǎo)尿管順導(dǎo)絲經(jīng)瘺管破口插入腹膜腔,再將氣囊注氣10 ml,輕輕回拔導(dǎo)尿管,以擴張的氣囊封閉瘺管破口,并壓迫瘺管近端,促進瘺管閉合。3例采用經(jīng)原瘺管插入雙腔引流管持續(xù)負壓吸引,獲得成功。另有2例肝內(nèi)膽管擴張合并乳頭狹窄者行內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)、內(nèi)鏡逆行膽管引流(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)治療,并輔以原竇道雙腔管引流。

2 結(jié)果

共有20例患者在上述處理24 h后,腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn),48 h后癥狀基本消失。另有7例腹痛范圍逐漸波及全腹而中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。有20例膽漏、6例T管拔出困難患者經(jīng)保守治療后痊愈。12例膽漏者以及2例T管不能拔出者行再次開腹手術(shù)治療,除1例高齡糖尿病患者死亡外,其余都治愈。

12例膽漏并發(fā)癥患者(含7例中轉(zhuǎn)開腹者)因膽漏發(fā)生后腹膜炎范圍較大或經(jīng)保守治療后無好轉(zhuǎn)(放置引流后腹痛癥狀無緩解,引流管無液體流出,B超提示腹腔大量積液)而行剖腹手術(shù)引流。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管壁撕裂1例、竇道過長中段撕裂3例、竇道與腹壁間撕裂4例,1例行腹腔鏡膽總管切開取石行T管引流術(shù)的患者其竇道壁較薄弱,1例糖尿病患者竇道完全未形成,2例竇道中段撕裂伴膽總管結(jié)石殘留。此12例患者中重新行T管引流并在肝下放置腹腔引流管治療11例,1例術(shù)前經(jīng)T管膽道造影證實膽總管內(nèi)無結(jié)石殘留且下端通暢,而行T管竇道近端結(jié)扎、腹腔皮管引流。

8例拔管困難患者中6例經(jīng)反復(fù)多次拔管、T管與瘺管間隙內(nèi)注入少量無菌石臘油或地卡因凝漿潤滑,或經(jīng)T管用鈍頭導(dǎo)絲反復(fù)通戳,并反復(fù)輔以經(jīng)T管0.9%氯化鈉注射液沖洗膽道,驅(qū)除T管短橫臂中的結(jié)石后得以拔出。另有2例患者經(jīng)上述處理后仍不能拔出,則采用開腹手術(shù)方法取出T管,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)及T管橫壁內(nèi)有較多大小不等的結(jié)石駐留,經(jīng)膽總管取石重置T管。

3 討論

對膽道術(shù)后 T管拔管意外的原因后,認為造成T管拔管后膽漏的因素主要有三個方面:1)醫(yī)源性因素。未能很好地處理高齡患者的慢性疾病,如貧血、糖尿病、慢性心肺疾患、腹水、低蛋白血癥和長期使用糖皮質(zhì)激素者等;拔T管時操作粗暴,致使膽管壁切開縫合處再次被撕裂;置放T管時,修剪欠妥,雙臂過粗,拔管時雙橫臂合攏后直徑過粗,超過單一管腔的大小而導(dǎo)致竇道撕裂;置入T管后,縫合膽管壁時不慎縫住了T管,則在拔管時可造成膽管壁撕裂;T管放置時在體內(nèi)的行程過長、過彎曲,在拔管時T管所受阻力明顯增大等。2)肝內(nèi)外膽道存在可能導(dǎo)致梗阻的因素。如膽總管下端由于殘石或炎性乳頭炎所致的梗阻。通過 T管造影及膽道鏡檢查可以明確。3)竇道是否牢固全程形成,特別是硅膠或聚氯乙材料的T管時,容易造成瘺管形成不良的情況,拔管時間過早,圍繞T管周圍的瘺管壁尚未形成[4]。近年來,還發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)是T管拔管后膽漏的原因之一[5]。

膽漏發(fā)生后,采用何種治療方法需視患者的具體情況決定。局限性的膽汁性腹膜炎一般先行經(jīng)T管瘺管放置帶側(cè)孔的皮管引流,針對不同的患者可以采用纖維膽道鏡探查置管引流,也可以附加ERBD治療。如果使用得當,保守治療與再次手術(shù)治療同樣能取得很好的療效[6]。在保守治療過程中應(yīng)密切觀察腹痛癥狀及腹部體癥的變化,做好隨時手術(shù)的準備。凡在觀察過程中,病情無好轉(zhuǎn)或加重者,如腹痛范圍擴大、加重,體溫升高,白細胞15×109/L以上者或者有腹部膿腫形成預(yù)計不能自行吸收者,或者出現(xiàn)中毒性休克者,應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療[7]。

手術(shù)的目的主要是重置T管,沖洗腹腔,做好引流。手術(shù)時可能面對局部術(shù)野粘連導(dǎo)致膽管或T管瘺管顯露困難的情況;膽管損傷缺血壞死的可能;術(shù)后再次拔T管出現(xiàn)意外的可能。對于拔管前已作膽道造影,或術(shù)中有條件作纖維膽道鏡檢查者,證實無膽道殘留結(jié)石,膽總管開口無狹窄而近端瘺管形成完整者,則可作 T管瘺管斷端或近段瘺管的縫扎處理[6],污染腹腔沖洗引流,而不必再作T管膽道引流。T管拔出困難原因除了前面提到的一些與拔管后膽漏相同的原因之外,還有以下一些容易被忽視的原因:如T管在體內(nèi)放置時間過長。本組中8例拔管困難者術(shù)后置管均超過一個月,而T管作為異物,容易在其周圍尤其是T管橫臂管腔內(nèi)形成結(jié)石,或者近端膽道的殘留結(jié)石或新生結(jié)石在T管橫臂的半開放管腔駐留,拔管時造成結(jié)石與T管橫臂連動,導(dǎo)致橫臂不能合攏,難以拔出。有研究報道蛔蟲鉆入T管長臂導(dǎo)致橫臂不能合攏,T管不能拔出,最后以手術(shù)方式取出T管[3]。

大多數(shù)T管拔管困難者經(jīng)多次反復(fù)拔管,同時對T管施以持續(xù)外力,拔管可獲成功。如果是T管遭遇誤縫,通過持續(xù)外力作用,縫線可對膽管壁組織形成剪切,從而使拔除T管困難[8]。也可用鈍頭導(dǎo)絲經(jīng)T管反復(fù)通戳,并反復(fù)輔以經(jīng)T管用0.9%氯化鈉注射液沖洗膽道,驅(qū)除T管短橫臂中的結(jié)石,以利T管拔出。此外也可在T管與瘺管間隙內(nèi)注入少量無菌石臘油或地卡因凝漿,潤滑,以利拔出。如果經(jīng)上述方法反復(fù)應(yīng)用無效,甚至于T管長臂斷裂,則需行開腹手術(shù)取管。取管后一般需重置T管引流。減少膽道術(shù)后T管拔管意外的發(fā)生重在預(yù)防。有研究報道:綜合20家醫(yī)院126例發(fā)生膽漏的資料表明:膽漏大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1個月以內(nèi)(88.10%),且多數(shù)集中在 14～21d之間(80.23%)、22～30d(19.77%),1個月以后僅占11.90%,而1～2個月內(nèi)發(fā)生率明顯下降(10.31%)[9]。本組結(jié)果提示T管拔管時間應(yīng)個體化,對于高齡合并慢性疾病者,建議延長拔管時間至12 w以后。當置管時間延長至4至8w以上者,需定期行經(jīng)T管膽道沖洗,以去除膽管內(nèi)新形成的小結(jié)石、膿絮及從十二指腸內(nèi)返流的食物殘渣等異物。置管應(yīng)注意修剪T管雙臂不能太粗,以免拔管時撐破瘺管。本次研究結(jié)果建議橫臂的縱向修剪應(yīng)超過管徑的50%,以避免結(jié)石診斷[3-4]。

DFSP的組織學(xué)來源于真皮層腫瘤,主要成分是梭形細胞,象車輪一樣輻射狀排列。鏡下可見向脂肪層蔓延,侵入脂肪層如蜂窩狀特征。核分裂相對少見。皮損組織活檢可見真皮梭形浸潤皮下脂肪層導(dǎo)致蜂窩狀浸潤。皮膚和皮下的浸潤可以遠離原發(fā)病灶,如果首次切除不徹底可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。DFSP有時可表現(xiàn)出良性神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤如神經(jīng)纖維瘤的特征,容易誤診,免疫組織化學(xué)染色CD34陽性有助診斷。在懷疑DFSP而依據(jù)不足時,應(yīng)將皮損完全切除,以免延誤治療[5]。

腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低于5%。腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生在多次復(fù)發(fā)以后,可能多次不完全切除腫瘤刺激腫瘤通過血道轉(zhuǎn)移。主要是轉(zhuǎn)移至肺部和淋巴結(jié),其他部位有腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移[6-7]。

原發(fā)或復(fù)發(fā)的DFSP的最佳治療方法是手術(shù)切除。手術(shù)治療采用大范圍的切除,或使用Mohs顯微外科手術(shù)(mohs micrographic surgery,MMS)。建議術(shù)中送冰凍切片以明確診斷及了解手術(shù)切緣是否陽性,如果切緣陽性,需再擴大手術(shù)范圍。本組發(fā)生復(fù)發(fā)的5例患者均切緣陽性。放療適用于原發(fā)腫瘤,不適宜手術(shù)治療或多次復(fù)發(fā)的腫瘤,照射范圍包括原發(fā)腫瘤瘤體、術(shù)后疤痕和周圍正常皮膚3～5 cm?？倓┝?0～70 Gy,單次劑量2 Gy,每周 5次[8]?；熤皇窃谀[瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的時候才被使用,作用不確切。

最初的手術(shù)切除是主要的預(yù)后因素?；颊呓邮艿谝淮问中g(shù)切除時如果沒有明確診斷或切緣不夠大,復(fù)發(fā)率約43%。手術(shù)切緣距離腫瘤5 cm遠的患者復(fù)發(fā)率為0。采用MMS手術(shù)治療DFSP的復(fù)發(fā)率為1.6%。目前認為MMS手術(shù)或手術(shù)切緣距離腫瘤至少3cm以上有望治愈DFSP[9]。

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A

1008-4118(2010)01-0034-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.26

2010-02-01.