張艷,徐志欽

(菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校,山東 菏澤 274000;滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,河北 滄洲 061000)

危重癥監(jiān)護(hù)室患者PICC置管術(shù)護(hù)理探討

張艷,徐志欽

(菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校,山東 菏澤 274000;滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,河北 滄洲 061000)

PICC/護(hù)理;重癥監(jiān)護(hù)

外周穿刺中心靜脈置管術(shù)(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC),是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺,將導(dǎo)管插入并使其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)。PICC免除了患者多次靜脈穿刺及輸注高滲刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)的痛苦、穿刺成功率高、無需局部麻醉、縫針、創(chuàng)傷小。自2008年2月至 2009年 8月止,在危重癥室護(hù)理了62例中心靜脈導(dǎo)管置管的患者?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組為大手術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房的62例中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)患者,出院后繼續(xù)留置導(dǎo)管2例。男性37例,女性25例,年齡14～84歲。

2 護(hù)理

2.1 置管前護(hù)理

2.1.1 用物準(zhǔn)備 BD公司的PICC導(dǎo)管套裝、無菌手套、碘伏、酒精、生理鹽水 、20 ml注射器 、透明敷料、脫敏膠布。

2.1.2 心理護(hù)理 護(hù)士向患者或家屬介紹PICC管的特點(diǎn)及置管的優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)患者的病情,適時(shí)做好心理護(hù)理,解除患者的疑慮。講明置管的重要性,置管的操作方法,可能發(fā)生的情況以及在操作過程中需患者配合的要點(diǎn),取得患者的充分配合,并與其簽訂穿刺同意書。

2.1.3 護(hù)理人員 操作人員收集患者基礎(chǔ)資料,包括的病情、身體狀況、血管情況、穿刺部位皮膚情況。洗手、戴口罩、帽子。

2.1.4 環(huán)境要求 操作環(huán)境符合無菌操作要求:清潔、寬敞、明亮。

2.2 置管方法 整個(gè)操作過程要有高度的責(zé)任心,嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。嚴(yán)格按“PICC操作程序”進(jìn)行操作。選擇好穿刺血管,首選靜脈:貴要靜脈,其管徑粗,解剖結(jié)構(gòu)直,靜脈瓣少。次選靜脈:肘正中靜脈。末選靜脈:頭靜脈,雖表淺,暴露良好,但管徑前粗后細(xì),有屬支,靜脈瓣相對(duì)較多。常規(guī)用三遍酒精、三遍碘伏皮膚消毒,范圍是穿刺點(diǎn)上下 10 cm(直徑 20 cm)兩側(cè)到臂緣,待干2 min。戴無菌手套,建立無菌區(qū):按無菌方法打開穿刺包、PICC套件、20 ml注射器。打開PICC套裝的內(nèi)層無菌包裝,打開一個(gè)連接器,將另一個(gè)連接器妥善保存。將3支注射器都充滿無菌生理鹽水,在患者手臂下鋪無菌巾。預(yù)沖導(dǎo)管:使用注射器預(yù)沖導(dǎo)管、連接器和肝素帽。將導(dǎo)管浸于生理鹽水中,并連接穿刺針,排氣備用。測量導(dǎo)管置入長度:患者預(yù)穿刺側(cè)手臂與身體成90°,測量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié),然后向下至第三肋間。靜脈穿刺:以一手固定皮膚,另一手持針穿刺,進(jìn)針角度15～30°。穿刺見回血后將穿刺針與血管平行,繼續(xù)推進(jìn)1～2 mm,然后保持針芯位置,單獨(dú)向前推進(jìn)插管鞘,避免由于推進(jìn)鋼針造成血管壁穿透。確認(rèn)套管針全部進(jìn)入血管后,退出穿刺套管針芯,左手固定針?biāo)?右手送PICC管,當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入預(yù)定長度后,拔出導(dǎo)絲,修正導(dǎo)管長度:保留體外5 cm導(dǎo)管便于安裝連接器,用無菌剪刀導(dǎo)管,注意不要剪出斜面或毛碴。抽吸回血和沖管:用20 ml注射器抽10 ml無菌生理鹽水,抽吸回血并沖洗導(dǎo)管以保持通暢,掰開可撕裂鞘,連接可來福正壓接頭或連接肝素帽。固定:將導(dǎo)管出皮膚逆血管方向盤繞一流暢的“S”彎,在穿刺點(diǎn)處墊以紗布,其上用透明黏膜固定,透明黏膜覆蓋到連接器的翼形部分的一半,然后用抗過敏膠布以蝶形交叉固定連接器和肝素帽。確定位置:攝片確定位置。

2.3 置管后護(hù)理

2.3.1 穿刺記錄 記錄導(dǎo)管名稱、置入長度、所穿刺部位、穿刺過程是否順利、固定情況、X線檢查結(jié)果、臂圍、穿刺者姓名、穿刺日期。

2.3.2 穿刺部位的護(hù)理 PICC穿刺時(shí)使用無菌透明貼膜固定,便于觀察導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)、防止導(dǎo)管移動(dòng)。PICC雖然置管成功率高,安全可靠,但其是一種介入性操作,為細(xì)菌入侵提供了門戶[1]。為防止局部感染,透明貼膜原則上一天更換一次敷料,換藥時(shí)觀察穿刺點(diǎn)局部情況,如有無紅腫、流膿出血,中心靜脈導(dǎo)管的深度。如果患者敷料脫落、體液污染敷料等情況發(fā)生及時(shí)更換。換藥時(shí)嚴(yán)格觀察并記錄導(dǎo)管刻度,自下向上小心拆除原有貼膜,避免牽動(dòng)導(dǎo)管,嚴(yán)禁將導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)。更換方法:用一只手穩(wěn)定住導(dǎo)管,另一只手將敷料向穿刺點(diǎn)上方(由下至上)撕下,以防導(dǎo)管脫出。同時(shí)觀察導(dǎo)管是否移位。不要向體內(nèi)插入已脫出的導(dǎo)管。如果導(dǎo)管發(fā)生移位則導(dǎo)管的尖端不在位于指定的地點(diǎn),敷料更換后報(bào)告醫(yī)生以再次確定導(dǎo)管的位置。用胺而碘棉棍消毒三遍,硅膠管遇酒精會(huì)脆裂,不能用酒精消毒。從穿刺點(diǎn)向外做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),直徑為6～8 cm,使穿刺點(diǎn)完全干燥。將無菌透明貼膜貼于穿刺點(diǎn)處,貼膜應(yīng)覆蓋穿刺點(diǎn)。穿刺后24 h內(nèi)觀察末梢循環(huán)情況、肢體有無腫脹、皮膚溫度變化,麻木等知覺改變。在留置PICC導(dǎo)管一側(cè)的臂部,不可扎血壓帶或止血帶。睡眠時(shí),注意不要壓迫穿刺血管。

2.3.3 沖管與封管 每次靜脈輸液、給藥后和靜脈采血后必須立即沖洗導(dǎo)管,預(yù)防導(dǎo)管堵塞。沖洗方法:用碘伏或酒精棉球消毒肝素帽,注入10 ml生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管通暢,如無特殊需要,不可抽回血,以免發(fā)生導(dǎo)管堵塞。輸血、抽血和輸脂肪乳等高粘滯性藥物后立即用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后再接其他輸液。沖洗導(dǎo)管后要必須使用正壓封管技術(shù),以防止血液流入導(dǎo)管尖端,導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。封管方法:封管液的濃度是100 u/ml稀釋肝素液,每12 h封管一次。在封管注射器內(nèi)還有最后0.5ml封管液時(shí),以邊推注藥液邊退針的方法,拔除注射器的針頭,封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)的正壓。

2.3.4 常見問題的處理

2.3.4.1 回抽困難 可能的原因:1)沒有使用正確沖洗導(dǎo)管的操作規(guī)程沖洗導(dǎo)管。2)在回抽時(shí)導(dǎo)管的末端的開口吸附到血管壁上。3)在體外部分或體內(nèi)部分的導(dǎo)管發(fā)生打折。4)導(dǎo)管末端異位解決方法:1)檢查導(dǎo)管的露出部分有無打折,或縫合點(diǎn)有無壓迫,縫線可能會(huì)太緊而防礙血流。2)活動(dòng)一下患者的胳膊、肩膀或頭部,看改變位置后是否可以回抽。3)試著用20ml的注射器回抽一下。4)若回抽時(shí)仍有阻力,申請醫(yī)囑做胸透或造影檢查,以確定導(dǎo)管的位置和狀態(tài)。

2.3.4.2 導(dǎo)管堵塞 可能的原因:1)血塊完全堵住導(dǎo)管腔。2)藥物沉淀或脂肪沉積完全堵住導(dǎo)管腔。3)導(dǎo)管可能彎曲、盤繞或受損。

解決方法:1)嘗試把血塊吸出來。2)緩慢注入尿激酶,或依據(jù)“堵塞導(dǎo)管的再通”的有關(guān)要求使用相應(yīng)的溶劑。對(duì)于發(fā)生導(dǎo)管堵塞患者可采用生理鹽水20 ml加尿激酶10×104U緩慢靜脈推注(如阻力較大,不可暴力推注),保留20 min,抽出后再靜推回抽,如此反復(fù)[2]。(3)為患者行X線胸片檢查或造影檢查,確認(rèn)導(dǎo)管的位置。

2.3.5 患者教育

2.3.5.1 保持局部清潔干燥,不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí),及時(shí)請護(hù)士更換。

2.3.5.2 患者可從事一般性日常工作、家務(wù)勞動(dòng)、體育鍛煉,但需避免使用這一側(cè)手臂提過重的物體,不用這一側(cè)手臂作引體向上、托啞鈴等持重鍛煉,并避免游泳等會(huì)浸泡無菌區(qū)的活動(dòng)。

2.3.5.3 攜帶此管可以淋浴,但應(yīng)避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處繞兩至三圈,上下邊緣用膠布貼緊。淋浴后檢查貼膜下有無進(jìn)水,如有進(jìn)水應(yīng)請護(hù)士更換貼膜。

2.3.5.4 出院后按護(hù)士囑咐定時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行沖管、換膜、換接頭等維護(hù)。注意觀察針眼有無發(fā)紅、疼痛、腫脹、滲出,如有異常應(yīng)及時(shí)聯(lián)系護(hù)士。

2.4 拔管的護(hù)理 導(dǎo)管拔除時(shí),患者平臥位,應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕輕的緩慢拔出導(dǎo)管,不可用暴力。拔除導(dǎo)管時(shí)如遇阻力,熱敷20～30 min再繼續(xù)撤管。拔除管后立即用無菌紗布?jí)浩戎寡?并可以涂以抗菌藥膏封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞。導(dǎo)管拔出后檢查長度和完整性。做好24～48 h的換藥,直至創(chuàng)口愈合。

3 結(jié)果

本組置管60例成功,失敗2例,留置時(shí)間 2周～6個(gè)月。5例輸液過程中出現(xiàn)堵管,4例給予生理鹽水20 ml邊回抽邊推,沖洗后滴注順利,另外1例出院后留置導(dǎo)管患者給予尿激酶溶栓后滴入通暢。

4 體會(huì)

PICC作為一種迅速有效的靜脈給藥方法,在多途徑治療中占有不容置疑的首要位置,也是治療重癥疾病及搶救危重患者的首選治療方法,不僅減小患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦,還有利于藥物及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用,減輕藥物副作用。因?qū)Ч軙r(shí)間長,留置期間難免會(huì)出現(xiàn)各種問題,要求護(hù)士在護(hù)理過程中,應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,及時(shí)觀察,細(xì)心看護(hù),嚴(yán)格無菌技術(shù),做好相應(yīng)的護(hù)理,保證治療過程的順利進(jìn)行。

[1] 張娜,孟珊珊,姜曉新.水膠體敷料防治PICC置管致機(jī)械性靜脈炎的效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(1B):4.

[2] 張雪花,王秀芬.經(jīng)外用靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用過程中常見問題的原因分析與護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(3):274-276.

R365;R63

A

1008-4118(2010)01-0073-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.50

2010-01-04