王旭玲

(費(fèi)縣方城中心衛(wèi)生院,山東 費(fèi)縣 273406)

腦出血的治療常規(guī)與護(hù)理措施

王旭玲

(費(fèi)縣方城中心衛(wèi)生院,山東 費(fèi)縣 273406)

腦出血/治療;護(hù)理學(xué)

1 病因

1.1 腦血管病變 動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎、淀粉樣血管瘤、靜脈血栓形成。

1.2 血液 抗凝因子增強(qiáng)、嗜血桿菌感染、白血病、血小板減少。

1.3 血流動(dòng)力 高血壓、偏頭痛

1.4 其他 藥物、酒精過度、腫瘤。

2 病理基礎(chǔ)

腦血腫占位效應(yīng)演進(jìn)到組織破壞:中心壞死、周邊缺血水腫、半暗帶(一定時(shí)間內(nèi)可逆)。腦水腫、顱高壓 局部演進(jìn)到全腦,血漿滲透壓發(fā)展到血管源性,在發(fā)展到細(xì)胞毒性。腦水腫形成的有關(guān)因素:占位效應(yīng)(壓迫)、缺血、血腫成分的毒性作用(血漿蛋白、Hb、血小板、WBC、補(bǔ)體、凝血酶)、血管及腦細(xì)胞損傷因子(自由基、內(nèi)源性阿片肽、血管收縮因子如內(nèi)皮素等)。腦脊液循環(huán)障礙。

3 治療與護(hù)理

采取積極合理的治療與護(hù)理,以挽救患者生命,減少神經(jīng)功能殘廢程度并降低復(fù)發(fā)率。

3.1 密切觀察病情變化

3.1.1 觀察生命體征 體溫:如發(fā)病迅速出現(xiàn)高熱,系丘腦下部體溫中樞受到損害,應(yīng)給予物理降溫,以減少腦的耗氧量,如體溫逐漸升高并呈弛張熱型,多系合并感染,如持續(xù)低熱,為出血后吸收熱的表現(xiàn);如體溫下降或不升,示病情危重。呼吸:若為潮式呼吸或不規(guī)則呼吸則提示病情危重。血壓和脈搏:如血壓、脈搏明顯波動(dòng)并持續(xù)在48h以上可能是下丘腦病變影響心臟所致,是危險(xiǎn)征象。

3.1.2 意識(shí)與瞳孔改變 昏迷快而深說明出血量大,淺昏迷者說明出血量少,昏迷進(jìn)行性加重,雙側(cè)瞳孔不等大,多為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),有隨時(shí)發(fā)生腦疝的可能。

3.1.3 肢體癱瘓情況內(nèi)囊出血,多有三偏征(病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱、偏盲、偏身感覺障礙),腦橋出血多為四肢癱瘓,小腦出血無明顯肢體癱瘓。

3.1.4 觀察有無再出血 如患者意識(shí)障礙程度加重,壓眶反射消失,瞳孔與由縮小轉(zhuǎn)為散大,血壓增高,脈搏徐緩,呼吸不規(guī)則,應(yīng)考慮有再出血。

3.1.5 觀察嘔吐物 腦出血患者多有劇烈而頻繁嘔吐,應(yīng)觀察嘔吐的次數(shù)、量、性質(zhì),以協(xié)助診治。

3.2 選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

3.2.1 外科治療:腦出血的外科治療對(duì)挽救重癥患者的生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有益,應(yīng)根據(jù)出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、全身狀況決定。手術(shù)宜在超早期(發(fā)病后6～24h內(nèi))進(jìn)行。

3.2.2 內(nèi)科治療 1)水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng):病后每日入液量可按尿液加500ml計(jì)算,如有高熱、多汗、嘔吐或腹瀉者,可適當(dāng)增加入液量。維持中心靜脈壓5～12mmHg或肺內(nèi)壓在10～14mmHg水平。注意防止低鈉血癥,以免加重腦水腫。每日補(bǔ)鈉50～70mmol/L,補(bǔ)鉀 40～50mmol/L,糖類13.5～18g。2)控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓:腦出血后腦水腫約在48h之后達(dá)到高峰,維持3～5d逐漸消退,可持續(xù)2～3周或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高,并致腦疝形成,是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要原因。3)控制高血壓:腦出血后血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓(ICP)增高情況下為保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量(CBF)的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng),當(dāng)ICP下降時(shí)血壓也會(huì)隨之下降,因此通?？刹皇褂媒祲核幪貏e是注射利血平等強(qiáng)降壓藥;應(yīng)根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適血壓水平。

3.3 急性期護(hù)理措施

3.3.1 應(yīng)保持安靜的環(huán)境,讓患者臥床休息,減少探視。腦實(shí)質(zhì)出血往往出血量大而致昏迷癱瘓,此類患者多被抬入病房,大小便失禁、神志不清,陪護(hù)家屬緊張。護(hù)士此時(shí)應(yīng)動(dòng)作敏捷,立即鋪好清潔平整的床鋪,鋪好橡膠單和中單,撤去患者污染的衣褲,清潔皮膚,更換寬松肥大的內(nèi)衣,將患者安置在床位上,頭部抬高 15～30°角,以減少腦部充血?；杳哉哳^部偏向一側(cè),盡量減少頭部的活動(dòng)。對(duì)于出血量小、意識(shí)障礙較輕的患者,尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者要做好有關(guān)疾病知識(shí)的宣教,絕對(duì)臥床休息,避免情緒激動(dòng),以防再度出血。

3.3.2 迅速建立靜脈通道,必要時(shí)行深靜脈置管術(shù),以保證藥物及時(shí)輸入體內(nèi)。20%甘露醇需在30min內(nèi)滴完,而其他液體滴入速度不可過快,以防顱內(nèi)壓突然增高,以40～50滴/min為宜。改善腦缺氧,保護(hù)腦細(xì)胞,視病情給予持續(xù)吸氧2L/min。注意保持呼吸道通暢,及時(shí)清除口鼻喉頭及其器官分泌物,必要時(shí)行吸痰器吸痰。對(duì)于氣管切開術(shù)患者按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)做好護(hù)理。

3.3.3 密切觀察生命體征,及時(shí)報(bào)告病情,防止腦疝的發(fā)生。瞳孔、體溫、心率、呼吸、血壓的變化是反映病情嚴(yán)重、預(yù)后及治療的可靠指證,是判斷早期腦疝的重要征象。瞳孔要觀察其大小、對(duì)光反應(yīng)、兩側(cè)是否等圓等大,若雙側(cè)不等大,且其中一側(cè)光反應(yīng)不靈敏,或雙側(cè)明顯縮小,光反應(yīng)遲鈍,應(yīng)高度警惕早期腦疝。血壓劇升,表示可能有顱內(nèi)高壓。血壓持續(xù)上升,脈搏變慢有力,呼吸由淺入深,體溫升高至39℃或體溫偏低,應(yīng)警惕早期腦疝,需快速脫水降壓,過高的血壓可引起腦再度出血,而在用降壓藥時(shí),要注意血壓不可降得過低,以防腦供血減少,需密切觀察,注意血壓維持在 20～25/11.5～13kPa之間,并準(zhǔn)確記錄24h出入量,以防水電解質(zhì)紊亂。保持呼吸道通暢,及時(shí)清理呼吸道分泌物,必要時(shí)吸氧,使動(dòng)脈血氧飽和度維持在90%以上,保持肢體的功能位。有意識(shí)障礙、消化道出血者,宜禁食24～48h,然后酌情安放胃管。

3.3.4 有大小便功能障礙者,給予雙腔尿管導(dǎo)尿,并連接一次性引流袋。每日尿道口及尿道口處2cm的尿管用0.9%生理鹽水擦洗,0.05%碘伏消毒2次/d,每日更換引流袋一個(gè),,以形成封閉無菌管道系統(tǒng),防止泌尿系統(tǒng)感染。尿道視情況每10～20d更換一次,如出現(xiàn)尿液混濁、可疑感染或已感染,與醫(yī)生聯(lián)系給予抗生素治療,并將尿管拔出,重新更換插入尿管。遵醫(yī)囑補(bǔ)充足夠的液體及進(jìn)水量,以達(dá)到尿泡“自凈”的作用。同時(shí)注意膀胱功能的鍛煉,在急性期運(yùn)用甘露醇時(shí),因大多老年患者尿道口松弛,尿液滴出后宜一小時(shí)放尿一次,停用甘露醇后2～4h房尿一次?；颊咂脚P時(shí)臀下墊一尿布?jí)|,要及時(shí)清除肛周大便,肛周涂石蠟油。3d無大便者,給予及時(shí)通便,禁用灌腸,可用開塞露。對(duì)于清醒患者,囑其勿用力大便,多食蔬菜水果,按摩腹部,催進(jìn)腸蠕動(dòng),利于排便。并注意觀察大便的顏色,有咖啡樣便,則提示有上消化道出血,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.3.5 做好皮膚及口腔的護(hù)理。保持床鋪平整、清潔、干燥。對(duì)昏迷患者及軀體移動(dòng)障礙的患者,每2h或根據(jù)病情給予翻身一次。翻身時(shí)要把握好技巧,需先將患者輕輕抬起,再進(jìn)行體位的更換,切忌拖、拉、推。側(cè)臥位時(shí)注意膝關(guān)節(jié)處、肩膀處、足部的舒適度,必要時(shí)兩膝及兩足間墊小軟枕,肩膀也要處于舒適位。并注意肢體功能位的擺放。同時(shí)皮膚的清潔也是關(guān)鍵,每天用溫?zé)崴疄榛颊卟聊?擦洗臀部和泡腳。加強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心,值班交接清楚,尤其要注意床頭定接班的質(zhì)量,減少皮膚損傷的危險(xiǎn)。對(duì)禁食或鼻飼胃管的患者,每日用“一枝黃花液”進(jìn)行口腔護(hù)理2次,去除異味、清潔口腔,防止口腔感染。對(duì)于張口呼吸者,用濕紗布遮蓋,口唇干燥涂石蠟油。

3.3.6 防止墜積性肺炎的發(fā)生。限制陪探視人員,每日紫外線消毒病房一次,呼吸道給予霧化吸入,每日一次,同時(shí)進(jìn)行翻身叩背,以“空心拳”自下而上進(jìn)行叩背,便于痰液的吸入和排出,遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

恢復(fù)期:1)治療治療的主要目的為促進(jìn)癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復(fù),改善腦功能,減少后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā)。(1)功能鍛煉:輕度腦出血或重癥者病情好轉(zhuǎn)后,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行癱瘓肢體的被活動(dòng)和按摩,每日2～3次,每日15min左右,活動(dòng)量應(yīng)由小到大,由我創(chuàng)活動(dòng),逐步做起、站立及扶持行走。對(duì)語言障礙,要練習(xí)發(fā)音與講話。當(dāng)肌肉恢復(fù)到一定程度時(shí),可進(jìn)行生活功能及職業(yè)功能的練習(xí),以逐步恢復(fù)生活能力及勞動(dòng)能力。(2)藥物治療:可選用促進(jìn)神經(jīng)代謝藥物,如腦復(fù)康、胞二磷膽堿、腦活素、維生素B類、維生素E及擴(kuò)張血管藥物等,也可選用活血化瘀、益氣通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎、化痰開竅等中藥方劑。(3)理療、體療及針灸。

2 )護(hù)理:腦實(shí)質(zhì)出血并昏迷者和蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者,對(duì)自身的疾病,特別是面對(duì)身體出現(xiàn)的偏癱、失語等功能障礙,往往不能接受,出現(xiàn)了悲觀、恐懼、厭世的不良情緒。此時(shí)護(hù)士應(yīng)給予極大的鼓勵(lì),樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)士應(yīng)耐心的講解有關(guān)疾病的知識(shí)及注意事項(xiàng),取得患者的合作,并循序漸進(jìn)地進(jìn)行語言和肢體康復(fù)訓(xùn)練。針對(duì)每個(gè)患者的病情,通過圖譜、講解、示范、活動(dòng),結(jié)合理療、針灸、推拿、按摩,制定個(gè)人康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,幫助患者促進(jìn)其功能的早日恢復(fù)。在出院前對(duì)家屬也要進(jìn)行護(hù)理技巧和康復(fù)技巧的訓(xùn)練,以保證患者得到連貫的護(hù)理。

3 )腦出血患者的康復(fù)指導(dǎo):腦出血患者多有不同程度的偏癱或失語等神經(jīng)功能障礙,恢復(fù)期主要幫助患者進(jìn)行功能訓(xùn)練。應(yīng)讓患者明白,通過訓(xùn)練功能可逐步改善,已取得其合作。同時(shí),向家屬介紹訓(xùn)練方法,以便出院后堅(jiān)持訓(xùn)練。具體方法是:按摩和被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體,以促進(jìn)血液循環(huán),預(yù)防和減輕肌肉攣縮,維持關(guān)節(jié)及韌帶活動(dòng)度。按摩痙攣性肢體手法要輕,以降低神經(jīng)肌肉興奮性,使痙攣的肌肉放松。對(duì)弛緩性癱瘓按摩手法應(yīng)適當(dāng)加重,以刺激神經(jīng)活動(dòng)興奮性。每次按摩5～10min,每日2次。肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí),要按關(guān)節(jié)活動(dòng)的方向和范圍做被動(dòng)活動(dòng),一般先活動(dòng)大關(guān)節(jié),再活動(dòng)小關(guān)節(jié),浮動(dòng)從小到大。痙攣性癱瘓肢體活動(dòng)要緩慢,弛緩性癱瘓肢體無過度牽連,以防肌肉和關(guān)節(jié)損傷。肌力在Ⅱ級(jí)以下者,應(yīng)鼓勵(lì)患者自己活動(dòng)。癱瘓肢體功能訓(xùn)練是,指導(dǎo)患者用意念對(duì)患肢發(fā)出沖動(dòng),使癱瘓肢體的肌肉收縮。反復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù),達(dá)到上肢可舉起,下肢可站立和行走。為提高生活處理能力,可指導(dǎo)患者用健肢替代患肢的方法,如右側(cè)肢體癱瘓時(shí),可練習(xí)用左手吃飯、寫字、取物;穿上衣時(shí)先穿患肢再穿健肢,脫衣則相反。訓(xùn)練患者用一只手穿脫鞋、襪、衣褲,使用拐杖及習(xí)步車輔助步行等。失語患者,應(yīng)進(jìn)行語言訓(xùn)練,從單字、單詞發(fā)音,再到講短句、短語。

4 )對(duì)腦出血患者的出院指導(dǎo):1)避免情緒激動(dòng),保持心情舒暢。2)飲食清淡,多吃含水分、含纖維的食物,多食蔬菜、水果,忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。3)生活要有規(guī)律,養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,切忌大便時(shí)用力過度和憋氣。4)避免重體力勞動(dòng),堅(jiān)持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻?注意勞逸結(jié)合。5)康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長(一般1～3年,長者終生伴隨),信心、耐心、恒心,應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn),持之以恒。6)定期測量血壓、復(fù)查病情,及時(shí)治療可能并存的動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂癥、冠心癥等。

R743.34

A

1008-4118(2010)01-0081-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.56

2009-11-07