程改存 韋莉萍

（南京浦口醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210031）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例中男20例，女18例，年齡41～79歲，平均62.5歲。既往有高血壓病24例，糖尿病9例，冠心病22例，風(fēng)濕性心臟病8例，房顫20例，高脂血癥17例，腦血管病19例。38例中，動(dòng)脈血栓性腦梗死為主要病因，有26例，腦栓塞12例。

1.2 臨床表現(xiàn)

意識(shí)障礙32例 ，偏癱34例，其中肌力0～1級(jí)24例，2～3級(jí)10例，言語(yǔ)障礙14例，頭痛，嘔吐19例，雙眼同向凝視病灶側(cè)17例，偏身感覺障礙15例，病理征陽(yáng)性22例。

1.3 影像學(xué)資料

發(fā)病6～12h頭CT檢查有17例，其中15例無(wú)特征性改變，2例顯示病灶，為病灶側(cè)密度低于正常側(cè)，腦溝線、腦質(zhì)飽滿的不清晰病灶，即間接征象。4例患者發(fā)病12h后行頭部CT檢查見腦梗死征象。發(fā)病24～72h后復(fù)查頭CT 38例，患者均清晰顯示大面積低密度病灶，病灶位于額、顳、頂15例，顳頂14例，基底節(jié)區(qū)3例，顳頂枕4例，額頂1例，小腦半球1例，病灶出現(xiàn)占位效應(yīng)，腦室受壓，中線移位27例，梗死后出血9例。

1.4 治療與護(hù)理

患者入院后根據(jù)發(fā)病時(shí)間及影像學(xué)改變分別治療與護(hù)理，發(fā)病超過6h或已有影像學(xué)改變者20例，給予常規(guī)治療，即20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白靜滴交替使用脫水降顱壓，同時(shí)予以清除氧自由基，且行腦保護(hù)及對(duì)癥治療。發(fā)病6h內(nèi)予降纖酶治療9例，降纖酶10U、5U、5U隔日一次靜滴，復(fù)查纖維蛋白原，不低于1.0mg/L。8例給予抗凝治療，低分子肝素鈉4250U腹部皮下注射，2次/天，7～10d一個(gè)療程，用藥前查凝血四項(xiàng)正常，抗凝期間不用再?gòu)?fù)查。5例因合并腦疝并進(jìn)行性加重轉(zhuǎn)外科行去骨瓣減壓術(shù)。

2 結(jié)果及預(yù)后

38例中3周內(nèi)死亡12例，死亡率31.6%，其中5例死于腦疝，其他死于各種并發(fā)癥，如：消化道出血7例，肺部感染10例，癲癇3例，腎功能不全4例，多器官功能衰竭3例。發(fā)生出血性梗死9例，其中常規(guī)治療2例（22.2%），降纖后4例（44.4%），抗凝后3例（33.3%）。其中1例治療第5天癱瘓側(cè)肢體完全康復(fù)；于第8d同側(cè)肢體再次癱瘓；復(fù)查頭CT病灶側(cè)發(fā)生腦出血而死亡。存活的26例患者均遺留神經(jīng)功能缺失癥狀，隨訪2年活著的不到10例，大部分處于植物狀態(tài)，骶尾部出現(xiàn)壓瘡，生活不能自理。

3 討論

大面積腦梗死是由腦動(dòng)脈主干阻塞所致，CT呈現(xiàn)大片狀低密度陰影，多為腦葉或跨腦葉分布，腦組織損害范圍較大，臨床上除表現(xiàn)腦梗死的一般癥狀外，還伴有意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高，易合并腦出血,有心房纖顫引起的腦栓塞易復(fù)發(fā)[1]。大面積腦梗死意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀較突出時(shí)，與腦出血酷似，給診斷帶來(lái)困難。頭顱 CT掃描是診斷的必要條件，但若無(wú)條件作CT時(shí)，以下幾點(diǎn)可作為鑒別診斷的依據(jù)：(1)大面積腦梗死常有腦血栓病史，在發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周常有一側(cè)肢體乏力、麻木、頭昏等前軀癥狀。(2)起病于勞動(dòng)、排便、飲酒、激動(dòng)時(shí)，腦出血可能性大，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腦梗死常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。 (3)腦出血病人70%以上有高血壓病史，且絕大多數(shù)在病初即有血壓明顯升高；大面積腦梗死多無(wú)類似現(xiàn)象。 (4)腦出血病人起病時(shí)，就有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀；大面積腦梗死顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)相對(duì)較晚，多呈進(jìn)行性加重。 (5)腦膜刺激征，腦出血多見，而且出現(xiàn)得較早；大面積腦梗死一般不易查出，或出現(xiàn)較晚。大面積腦梗死超早期的治療是溶栓治療，如條件有限一定行降纖、抗凝、抗血小板聚集治療，挽救缺血半暗區(qū)的腦組織。急性期治療的關(guān)鍵是控制顱內(nèi)壓，降低腦水腫，防止腦疝形成，促進(jìn)病變腦組織功能恢復(fù)?？杉皶r(shí)給予高滲脫水劑、利尿劑和腦保護(hù)等治療。亦可酌情給予腦細(xì)胞活化劑。脫水劑的應(yīng)用時(shí)間，應(yīng)視病情而定，一般經(jīng)過1～2周治療后，若病人意識(shí)障礙消失，顱內(nèi)壓已恢復(fù)正常，可給予血管擴(kuò)張劑及活血化瘀藥物[2]。但在這里需要提及的是，血管擴(kuò)張藥及活血化瘀藥物，一定要掌握用藥時(shí)機(jī)，不能盲目使用，不能使用過早，否則，將會(huì)產(chǎn)生“盜血綜合征”，使病情加重。與此同時(shí)，還應(yīng)注意控制血壓，維持水和電解質(zhì)平衡，預(yù)防和治療并發(fā)癥等綜合治療[3]。大面積腦梗死由于腦組織受損嚴(yán)重，病死率和致殘率較多發(fā)性腦梗死高。而預(yù)后決定于梗死的部位、范圍大小及合并癥或并發(fā)癥的輕重等諸因素。一般而言，預(yù)后相對(duì)較差。故合理護(hù)理亦至關(guān)重要：（1）飲食護(hù)理，應(yīng)給予病人高熱量、易消化流質(zhì)、半流質(zhì)食物；不能吞咽者給予鼻飼流質(zhì)，每2h一次，每次150～200mL。給病人飲食或鼻飼時(shí)，應(yīng)注意食物和餐具的衛(wèi)生，因大面積腦梗塞后病人胃腸免疫功能減退，避免發(fā)生胃腸道感染性疾病。（2）保持呼吸道通暢，防止肺炎，長(zhǎng)期昏迷、臥床的病人機(jī)體抵抗力較低，易發(fā)生誤吸，常并發(fā)吸入性或墜積性肺炎，肺炎是引起腦血管病人死亡的主要并發(fā)癥。所以要注意病人的體位使其頭偏向于一側(cè)，及時(shí)吸痰保持呼吸道的通暢[4]。（3）預(yù)防壓瘡，昏迷或癱瘓的病人由于神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良易發(fā)生壓瘡，要預(yù)防壓瘡，辦法是定時(shí)翻身，一般每2～3h翻身一次并使用氣墊床，及時(shí)更換潮濕的床單、被褥和衣服。（4）預(yù)防燙傷。大面積腦梗塞的病人末梢循環(huán)不好，冬季時(shí)四肢末梢發(fā)涼而且感覺遲鈍甚至喪失知覺，在給病人使用熱水帶等取暖時(shí)，注意溫度不可過高，以免發(fā)生燙傷。（5）防止便秘。長(zhǎng)期臥床的病人容易便秘，想法保持大便通暢。（6）防止泌尿系感染。使用尿不濕或?qū)虻牟∪?，要注意衛(wèi)生，防止尿路感染。（7）防止墜床。躁動(dòng)不安的病人應(yīng)使用帶護(hù)欄的病床，必要時(shí)使用保護(hù)帶，防止病人墜床、摔傷。（8）預(yù)防結(jié)膜、角膜炎。對(duì)眼睛不能閉合者，可給病人涂用抗生素眼膏并加蓋濕紗布，以防結(jié)、角膜炎的發(fā)生。（9）一般給病人每日2次口腔護(hù)理，防止真菌感染。每周擦浴1～2次保持病人的清潔衛(wèi)生防止異味。

[1] 楊鳳民，董學(xué)爽，王春燕，等.大面積腦梗死60例臨床分析.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，1997，17（1）：45.

[2] 吳家冪.急性缺血性腦血管疾病的臨床治療現(xiàn)狀.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，20（4）：235-237.

[3] 黃如訓(xùn),郭玉璞.腦卒中的分型、分期治療草案［J］.中華神經(jīng)病學(xué),2001,14:60-62.

[4] 董春蘭,馬蘭軍,張建華.臥床高齡鼻飼患者進(jìn)餐體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討［J］.中華護(hù)理雜志,2001,36(1):22.