馬政權(quán)

（西安市鐵路中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 西安 710054）

30年來隨著社會的老齡化，廣譜抗生素、抗腫瘤藥、免疫抑制劑、介入治療的廣泛應(yīng)用，器官移植的大量開展，尤其是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的流行，IFI明顯增多[1]，已成為世界范圍問題。據(jù)統(tǒng)計2000年我國醫(yī)院真菌感染已達24.4%[1]。而肺部真菌感染占內(nèi)臟真菌感染的首位[2]。其中念珠菌屬現(xiàn)在已成為院內(nèi)感染的重要病原體，占院內(nèi)真菌感染為78%[2]。本文對我院呼吸內(nèi)科2005年至2006年共收的819例患者中臨床真菌感染的情況進行回顧性調(diào)查、分析，并探討其預(yù)防和治療肺部真菌感染的措施，為臨床防治肺部真菌感染提供預(yù)防的治療措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院從2005年1月1日至2006年12月31日共收住各種呼吸道疾病819例。其中女性170例，男性649例，年齡14～93歲，平均年齡（59.48±16.38）歲。其中COPD476例、肺炎（包括吸入性肺炎）105例、肺間質(zhì)纖維化（包括結(jié)締組織?。?7例、晚期肺癌85例、結(jié)核性胸膜炎36例、矽肺7例、韋格內(nèi)氏肉芽腫2例、結(jié)節(jié)病1例、白血病骨髓移植術(shù)后1例、其他（包括發(fā)熱原因待查、肺結(jié)核等）29例。其中80%的患者病因復(fù)雜，多同時合并或伴發(fā)多種疾?。汉喜⒑粑ソ卟⑦\用呼吸機輔助通氣治療82例、伴發(fā)腦血管病后遺癥163例、冠心病心功不全88例、心律失常91例、慢性腎功不全122例、2型糖尿病63例、高血壓2-3級91例、ARDS26例等。這些患者中應(yīng)用2種以上抗生素治療均達2周以上。部分肺間質(zhì)纖維化、結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)病及韋格內(nèi)氏肉芽腫患者長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療達兩個月以上。819例患者中做過痰液細菌檢查者為549人。痰菌檢查率為67.03%。其中痰培養(yǎng)檢查次數(shù)為707次，每人檢查1-5次不等，平均為1.28次。

1.2 痰液留取的方法

有自主生活能力者，早晨用1%雙氧水含漱數(shù)次，繼之用清水漱口，然后用力咳嗽，從呼吸道深部咳出新鮮痰液，棄用第1口痰，留取第2、3口痰立即送檢。無自主生活能力者，如腦卒中后遺癥、老年癡呆、重度感染伴意識障礙者可采用一次性負壓儲痰器連接吸引器至氣管深部吸痰，留取痰液標本；氣管切開及氣管插管的患者，可用一次性負壓儲痰器留取標本；也可經(jīng)纖維支氣管鏡連接一次性負壓儲痰器留取標本。一般連續(xù)3次痰檢陽性且為同一種菌時對診斷有意義。

2 痰檢結(jié)果及治療

2.1 痰檢結(jié)果

707次痰細菌中，其陽性率為45.69%；其中細菌檢出陽性率占全部菌檢陽性的41.48%；真菌陽性者占全部菌檢陽性的58.51%；這其中菌量＞30%者占真菌檢出的51.31%，對臨床治療有明顯的指導(dǎo)意義。全部真菌陽性者中白色念珠菌占76.71%。從年齡分布來看，50歲以下7.40%；50～59歲占6.88%；60～69歲13.75%；70歲以上71.95%，有明顯的高齡分布，見表1。97例患者均為繼發(fā)性肺部真菌感染。

表1 痰液真菌檢查陽性的年齡分布（例）

2.2 療效

由于深部真菌感染的臨床表現(xiàn)無特征性。確診較困難，因此對痰液真菌檢查的結(jié)果還應(yīng)結(jié)合臨床加以判斷，以便制定有效的治療方案。

痰培養(yǎng)出真菌量＞30%以上者對于臨床治療有明顯指導(dǎo)意義，可根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果及患者的全身情況選擇合適的抗真菌藥物治療。

痰培養(yǎng)出真菌量＜30%以下，而患者又無臨床癥狀，可考慮標本污染所致。一般認為健康人痰中約20%～30%也可見到念珠菌。給予患者加強做口腔護理及臨床監(jiān)測。

對菌量＜30%以下或痰細菌檢查陰性者如有肺部真菌感染的高危因素者均應(yīng)考慮到有肺部真菌感染的可能。及時給予相關(guān)的檢查及治療。

對菌量＜30%以下或痰細菌檢查陰性者如伴有下列癥狀者也要考慮這菌感染的可能，應(yīng)及早給予抗真菌治療：⑴咳嗽，咳白色黏痰或膿痰，痰多呈膠凍樣，黏稠，可抽出長絲，不易拉斷，難咳出，偶帶血絲，氣急等。⑵口腔咽部可見覆蓋點狀白膜，肺部可聞及干、濕羅音。⑶胸片、CT片可見小片狀或斑點狀陰影，部分融合等。另外，還需結(jié)合患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果綜合考慮，以防漏診。

2.3 臨床療效

97例IFI患者治愈29例，29.89%；好轉(zhuǎn)31例31.95%；放棄9例9.27%；死亡28例28.86%?；颊咦≡禾鞌?shù)17～88 d不等，平均32 d。

3 討論

肺部真菌感染分為原發(fā)性感染和繼發(fā)性感染。真菌對人體的致病力呈條件性致病和機會性侵害。肺部真菌感染的發(fā)生和發(fā)展取決于真菌的特性和暴露的數(shù)量、宿主免疫功能、環(huán)境條件。真菌感染的途徑為：⑴內(nèi)源性。⑵外源性。⑶繼發(fā)性侵襲性感染。原發(fā)性感染中以外源性為主，即吸入生活中或生產(chǎn)環(huán)境中的真菌孢子而發(fā)病。內(nèi)源性感染由于口腔及上呼吸道寄生的真菌，當(dāng)機體抵抗力降低時侵入肺部而發(fā)病。繼發(fā)性真菌感染由于肺周圍器官感染的真菌直接蔓延而來，或為遠處器官感染的真菌經(jīng)血行或淋巴播散至肺部[2]。正常情況下念珠菌與其它菌群和機體處于平衡狀態(tài)，機體有足夠的免疫力阻止念珠菌的侵入，一般不會致病。念珠菌是人類口腔的正常定植菌，在20%～55%正常人的痰中可分離出念珠菌。正常人發(fā)生念珠菌肺炎的發(fā)病率大約為0.23%～4.5%[3]。當(dāng)機體免疫力下降時，念珠菌就會在局部大量生長繁殖，導(dǎo)致感染發(fā)生。由于肺部真菌感染早期診斷很困難，治療療程長，費用高，不良反應(yīng)大，病死率高，其療效及轉(zhuǎn)歸很大程度上取決于早期診治。另外防患于未然，加強空氣消毒和凈化，做好患者的口腔護理，防止病從口入，保護高危人群，加強宣傳教育，也尤為重要[4]。著手從以下幾個方面進行防治。

3.1 病因治療

積極治療原發(fā)病和基礎(chǔ)疾病，控制誘發(fā)因素。對肺部感染性疾病合理選用抗生素十分重要。對新入院患者，先按經(jīng)驗選用抗生素，同時做痰培養(yǎng)及藥敏檢查，待痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報后，再給予調(diào)整敏感的抗生素。盡可能使用窄譜抗生素，嚴格控制劑量和療程；嚴格掌握激素、抗生素的適應(yīng)癥、劑量和療程。

3.2 減少醫(yī)源性感染因素

盡可能減少或避免導(dǎo)致真菌感染的醫(yī)源性因素，嚴格無菌操作，加強醫(yī)療器械的清潔和消毒，如呼吸機管道、氧氣濕化瓶、霧化吸入器的清洗，消毒等。

3.3 加強支持治療，提高機體的免疫力

如糾正低蛋白血癥，改善營養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血和中性粒細胞減少。

3.4 對存在肺部真菌感染高危因素的患者應(yīng)加強預(yù)防措施

注意環(huán)境保護（有條件時應(yīng)入住單間病房）及時處理漏水、溢水，濕式清潔病房，不布置花卉與觀賞植物。當(dāng)患者離開保護性環(huán)境時，應(yīng)戴口罩，定時房間空氣消毒。

口腔護理 可用a.0.05%洗必泰溶液含漱4～5次/d；b.2%～4%碳酸氫鈉溶液含漱4～5次/d；c.對已有口腔黏膜白斑者可用制霉菌素混懸液，每毫升含5萬U涂布口腔黏膜每2～3 h1次。

家屬護理 無自主生活能力者，可由家屬或護理人員做口腔護理3～4次/d，并于飯前、飯后用清水漱口，或清洗口腔、假牙。

3.5 監(jiān)測

在真菌感染的高危人群中開展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測，如胸部X線片、胸部CT檢查及痰培養(yǎng)。另外還有常用的非培養(yǎng)真菌感染的檢測方法：⑴血1-3β-D葡聚糖測定，可診斷是否有真菌感染，但不能區(qū)別是曲菌或酵母樣真菌。10 pg/mL以下無真菌感染；10～20 pg/mL，病情觀察期；大于20 pg/mL為真菌感染。⑵血甘露聚糖測定，可診斷是否念珠菌感染。⑶半乳-甘露聚糖測定，可診斷是否曲菌感染。

3.6 經(jīng)驗性抗真菌治療

IFI的臨床表現(xiàn)無明顯特殊性，病原體的檢出需要一定時間，難以早期診斷，而延誤治療導(dǎo)致患者死亡，因此經(jīng)驗性抗真菌治療顯得尤為重要。經(jīng)驗性治療是指在免疫缺陷、長期應(yīng)用激素后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱；廣譜抗生素治療7d無效者，或者起初有效但3～7d后再現(xiàn)發(fā)熱。在積極尋找病因的同時，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥物治療，其療程以3～4周為宜。

3.7 抗真菌藥物的應(yīng)用

由于真菌細胞和人類細胞相似，因此抗真菌藥物的不良反應(yīng)較多。因此應(yīng)盡可能按痰培養(yǎng)及藥敏的結(jié)果，并綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素，同時還考慮患者的全身情況及肝、腎功能等因素選擇抗真菌藥物。常用的抗真菌藥物有：制霉菌素、兩性霉素B及其脂類制劑、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑等。其他還有大蒜素注射液、魚腥草注射液、雙黃連口服液等中成藥也有較好的抗真菌作用。我們在臨床使用效果良好，且副作用少。

[1]鐘南山.深部真菌感染-新的挑戰(zhàn)與展望[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,5,29(5).

[2]孫鐵英.常見繼發(fā)性肺部真菌感染的特點[J].中國實用內(nèi)科雜志,2003,6,23(6).

[3]王 輝.真菌體外鑒定和藥敏試驗的臨床意義[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,5,29(5).

[4]解衛(wèi)平.肺念珠菌感染的診斷和治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,5,29(5).