○柴珺

（鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險結算中心 江蘇 鎮(zhèn)江 212003）

深化衛(wèi)生體制改革，特別是公立醫(yī)院改革是當前社會的熱點。從目前改革的情況看，組建醫(yī)院集團已成為各地醫(yī)療體制改革的一項重要舉措，幾乎所有已經(jīng)出臺的改革意見中都有組建醫(yī)院集團的內(nèi)容，而松散型醫(yī)院集團是目前醫(yī)院集團的主要實現(xiàn)形式，因此研究松散性醫(yī)院集團的管理問題在當前具有十分重要的意義。

關于松散型醫(yī)院集團這一概念，目前尚未有統(tǒng)一定義，一般是指若干家醫(yī)院根據(jù)地域、學科和專業(yè)優(yōu)勢等特點，為了實現(xiàn)相互聯(lián)合、資源共享和優(yōu)勢互補而互相聯(lián)合成的較大組織。成員之間不涉及領導體制、產(chǎn)權制度等問題。各成員仍然在原有的基礎上獨立運轉(zhuǎn)，保留各自的經(jīng)營自主權和決策權，相互間以服務患者為紐帶，契約關系較弱。由于其具有自身聯(lián)系松散等特點，如何實現(xiàn)松散型醫(yī)院集團的有效管理是一大難題。

精益企業(yè)和精益生產(chǎn)方法，即精細化管理是在20世紀50年代由日本豐田公司率先提出的管理概念。它是以避免浪費為著眼點，設法在生產(chǎn)過程中消滅任何無用的動作、避免無用的努力、消除無用的材料、消滅不能給產(chǎn)品或服務的最終用戶帶來好處的所有活動，并持續(xù)不斷地尋找和貫徹改進的方法。松散型醫(yī)院集團實施精細化管理，可以更好地明確系統(tǒng)的管理目標，增強系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性和凝聚性，提高集團的運行效率，因此精細化管理是改革的必然要求。

一、精細化管理的目標

組織管理理論認為，管理目標是一個組織在未來一段時間內(nèi)要達到的具體目的，它是組織成員的行動指南，也是組織開展各項管理活動的基礎。一個組織選擇什么樣的管理目標，是由其面臨的外部環(huán)境所決定的。

從目前的醫(yī)療市場情況來看，醫(yī)療市場已基本飽和，在市場趨于飽和之后，醫(yī)院的發(fā)展必然要由外延型的發(fā)展方向轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式的發(fā)展方向，醫(yī)院間競爭的重點必然要由對外擴張轉(zhuǎn)向?qū)?nèi)部潛力的挖掘，各醫(yī)院需要實現(xiàn)從數(shù)量追求到質(zhì)量追求的跨越。從拼資源、人力和價格，到拼技術、品牌和附加值；從拼大樓、設備、資金、規(guī)模等硬件，到拼知識、管理、創(chuàng)新和文化等軟件。當前，松散型醫(yī)院集團應該選擇“降低成本，提高效率，方便群眾，調(diào)動醫(yī)務人員積極性”作為醫(yī)院集團實行精細化管理的基本目標。因為這個目標與各成員單位的目標相一致，所以更容易達成系統(tǒng)內(nèi)部的共識。精細化管理的目的重在向內(nèi)部管理要效益，走內(nèi)涵式發(fā)展的路子。醫(yī)院集團通過精細化管理最終可以實現(xiàn)五大轉(zhuǎn)變：一是管理從隨意化向規(guī)范化轉(zhuǎn)變；二是由經(jīng)驗型管理向科學型管理轉(zhuǎn)變；三是從外延式增長向內(nèi)涵式增長轉(zhuǎn)變；四是從機會型發(fā)展向戰(zhàn)略型發(fā)展轉(zhuǎn)變；五是由粗放型經(jīng)營向精細化管理轉(zhuǎn)變，各醫(yī)院可以更好地適應市場發(fā)展的需要。

二、精細化管理的內(nèi)容

從各地醫(yī)院集團的運行情況來看，組建醫(yī)院集團的優(yōu)點主要在以下三個方面。

1、提高醫(yī)療資源的使用效率。由于我國區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃實施滯后，醫(yī)療資源布局和結構不合理的問題比較突出，醫(yī)療服務供給與需求脫節(jié)，部分大醫(yī)院人滿為患，而基層醫(yī)療機構沒有發(fā)揮應有的作用，組建醫(yī)院集團實現(xiàn)資源共享和優(yōu)勢互補，提高了醫(yī)療資源的使用效率。

2、減少醫(yī)療服務成本，降低醫(yī)療費用。以醫(yī)院集團為載體，通過批量化、定制式提供醫(yī)療服務，可以降低需方的費用水平，在醫(yī)院集團內(nèi)部推行藥品、器械統(tǒng)一招標采購和后勤供應一體化，可以降低各醫(yī)院的醫(yī)療成本。

3、提高醫(yī)院服務能力，增強市場競爭力。通過醫(yī)療服務體系建設，提升醫(yī)院的規(guī)?；?，通過技術和設備共享提升各醫(yī)院的應診能力，從而增強市場競爭力。

松散型醫(yī)院集團實施精細化管理，必須著眼于進一步發(fā)揮集團優(yōu)勢，精細化管理的各項內(nèi)容要有助于上述三大優(yōu)點的發(fā)揮，初始階段可以把以下五個方面的工作，作為集團進行精細化管理的抓手。一是在集團內(nèi)進行數(shù)字化醫(yī)院的建設。利用數(shù)字化醫(yī)療和數(shù)字化服務，高效整合和聚集能為病人提供高品質(zhì)醫(yī)療服務的人力資源、技術資源和管理資源，提高服務效率。二是在集團成員間開展醫(yī)療設備和醫(yī)療技術合作。通過協(xié)作起到拾遺補缺和優(yōu)勢互補的作用，增強集團各成員單位的醫(yī)療服務能力，一切從降低成本、提高效益出發(fā)，調(diào)整各單位醫(yī)療服務內(nèi)容，防止大型醫(yī)療設備的過度配置。三是后勤保障體制改革。目前各醫(yī)院后勤部門眾多，自成體系，封閉經(jīng)營，人、財、物的效用低下，藥品、器械的采購和保管成本較高，醫(yī)院集團可以建立統(tǒng)一的后勤保障中心，統(tǒng)一各醫(yī)院的后勤保障服務，統(tǒng)一采購供應藥品、器械，降低成本。四是加強經(jīng)濟核算。醫(yī)院集團的運作是否成功，從經(jīng)濟角度進行衡量必須注意組織成本、機會成本、收益權、資源價值、收益水平等問題，集團內(nèi)各種考核標準的制定，也必須建立在費用測算的基礎上，通過集團內(nèi)部相互協(xié)商共同制定。五是集團體系建設。包括盤活醫(yī)療資源存量，促進醫(yī)療服務體系建設，拓展醫(yī)療服務市場等，進行這些努力的條件是邊際收益應大于零。

三、精細化管理的措施

1、精細見于數(shù)據(jù)。馬克思說“：一種科學只有在成功運用數(shù)學時，才算達到真正完善的地步?！贬t(yī)院集團要實現(xiàn)精細化管理首先要進行標準數(shù)據(jù)化，也就是對集團組織實施的各項工作、集團成員間的相互協(xié)作事宜和集團成員單位的經(jīng)濟運行狀況，全部要建立數(shù)字量化標準，所有工作的完成情況都要通過數(shù)字標準進行評判。其次是規(guī)劃數(shù)據(jù)化，對集團規(guī)劃的重大經(jīng)濟項目，實施前必須建立各種數(shù)學模型進行推論，對集團的業(yè)務拓展項目要進行財務評估，分析邊際成本和效益，藥品、器械的采購保管要建立采購與庫存控制模型（EOQ），節(jié)省采購與保管費用。最后要及時進行數(shù)據(jù)分析與調(diào)整，通過對量化標準的不斷修正，使其更加符合實際狀況，通過對數(shù)據(jù)分析結果的及時反饋，實現(xiàn)決策與調(diào)度的高效化，溝通與監(jiān)控的實時化。

2、精益生產(chǎn)方式。精益生產(chǎn)方式就是強調(diào)集團各醫(yī)院間相互密切合作的綜合集成，而綜合集成并不局限于疾病治療本身，還包括重視醫(yī)療產(chǎn)品的開發(fā)、醫(yī)療后勤準備和醫(yī)院技術、設備之間的合作和集成，在醫(yī)療服務質(zhì)量上追求盡善盡美，保證患者在整個疾病的治療周期內(nèi)都感到滿意。組織醫(yī)院集團的精益化生產(chǎn)最重要一點是要在集團的生產(chǎn)協(xié)調(diào)過程中強調(diào)人盡其才和物盡其用。首先要注意人力資源的合理使用，醫(yī)院集團可以將集團內(nèi)各醫(yī)院的醫(yī)療協(xié)作內(nèi)容進行分解與評估，根據(jù)醫(yī)療服務內(nèi)容的難度與特點，采用靈活的小組工作方式，有針對性地進行派遣，節(jié)約人力資源。其次在生產(chǎn)技術上要強調(diào)采用適宜的技術組織生產(chǎn)、提高生產(chǎn)效率，比如，通過數(shù)字化醫(yī)療手段，采用相互合作的并行工作方式（如遠程會診等）組織生產(chǎn)，大力開展技術培訓，向基層醫(yī)院推廣能夠降低醫(yī)療成本的實用診療技術，通過培訓促進基層單位嚴格執(zhí)行各種診療規(guī)范，提高合理用藥、合理檢查、合理治療水平，實現(xiàn)醫(yī)療成本的有效降低。最后在物料后勤和藥品、器械的采購保管方面，通過系統(tǒng)整合、集中采供、降低庫存等措施，使采購和保管費用大大降低，節(jié)約閑置成本。

3、精細化核算。醫(yī)院集團可以實行精細化核算的內(nèi)容和方法很多，在集團管理的層面上可以采用基準化辦法（TQM），其基本內(nèi)容是：集團時刻注意同行的進步情況，知道別人的質(zhì)量標準進展情況、生產(chǎn)效率提高情況和成本控制情況，然后把它們作為本單位的最低執(zhí)行標準，制定趕超計劃。在具體項目單元的管理上可以采用數(shù)字化目標管理（MBO），其基本內(nèi)容是：將集團的整體目標轉(zhuǎn)換成組織單元、組織成員的目標體系，按照“明確目標、共同決策、規(guī)定期限、反饋績效”的原則進行管理。其它適用于精細化管理的方法還有，在醫(yī)療、人事、后勤等領域施行全成本核算，在利益分配上實行定量評價法、崗位效益工資法、獎金基數(shù)百分制法、利潤比例提成法、固定定額補貼法等。

四、精細化管理的考核

精細化管理需要考核的內(nèi)容有很多，為了突出重點，取得較好的管理效果，松散型醫(yī)院集團精細化管理的考核工作要圍繞醫(yī)院集團下達的各項精細化管理措施進行，通過考核起到以下作用。一是加強醫(yī)院集團的自身體系建設，實現(xiàn)集團自身的不斷優(yōu)化。各醫(yī)院通過考核可以對醫(yī)療服務內(nèi)容進行適當選擇，在醫(yī)療服務內(nèi)容上，堅持有所為有所不為，在醫(yī)療集團成員單位之間建立雙向轉(zhuǎn)診機制，充分發(fā)揮各自的特長，慎重考慮醫(yī)療產(chǎn)品多元化的問題。二是加強整個集團的制度建設，大力建設以文化為靈魂的組織系統(tǒng)。在考核過程中堅持“理念優(yōu)于制度，制度重于技術”的觀念，通過考核及時發(fā)現(xiàn)先進的管理理念和方法，加強各項制度的建設，遵守規(guī)則就意味著精細化能夠執(zhí)行到位。三是不斷改進和完善績效考核標準。根據(jù)集團各醫(yī)院實際運行情況，及時完善各成員單位經(jīng)濟補償方法，使精細化管理措施不斷完善，最終實現(xiàn)集團管理的精細化。

不可否認這是一項復雜程度較高的管理技術，對考核對象和考核方法的選擇是否合理、是否科學，會直接影響到精細化管理的實施效果。我們不能指望各種精細化管理的考核方法在短期內(nèi)能夠一蹴而就，實踐證明，單是績效考核一項，就是人力資源實踐界和理論界十分重視而又頭疼的話題，雖然目標管理法、標桿超越法、關鍵業(yè)績指標法、平衡記分法等多種考核方法非?？茖W，但因一些客觀原因，如某些指標難以定量，或者即使能夠定量，數(shù)據(jù)的來源和收集渠道都相當困難等，造成考核結果出現(xiàn)偏差，因此對于每個醫(yī)院而言，其它單位的考核經(jīng)驗和理論，是不可能直接運用到本單位的精細化管理當中的。要做好醫(yī)院集團的精細化管理工作，集團成員各單位都必須提高對精細化管理考核的認識，十分注重精細化管理的考核工作；要建立完善與之相配套的各種措施，密切配合做好考核工作；要正確對待考核結果，維護集團考核工作的權威性；對考核中存在的問題，要及時提出修改意見，促進考核方法的不斷完善?？傊挥型ㄟ^集團所有成員堅定不移的努力，才能使考核方法逐漸符合醫(yī)院集團的運行實際，最終對集團的精細化管理起到促進和保障作用。

[1]汪中求、吳宏彪、劉興旺：精細化管理[M].北京：新華出版社，2005.

[2]李少冬：關于醫(yī)院集團若干問題的思考[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理，2005（3）.